Από τον Δρ. Ανδρέα Χ. Βλάχο*
Ίσως πρόκειται για την πιο συνηθισμένη διαταραχή των έξω γεννητικών οργάνων του άνδρα. Πράγματι, ένα 15% των ενηλίκων παρουσιάζει κιρσοκήλη, ενώ είναι σπάνια σε παιδιά κάτω των 10 ετών. Η πιθανή επίπτωση της κιρσοκήλης αυξάνεται καθώς το αγόρι γίνεται έφηβος και μετά άνδρας. Η κλινική της σημασία οφείλεται στο γεγονός ότι έχει αναγνωριστεί από παλιά ως παράγοντας πιθανής ανδρικής υπογονιμότητας: όντως, το ποσοστό της σε υπογόνιμους άνδρες είναι μεγαλύτερο από αυτό στον γενικό πληθυσμό και κυμαίνεται μεταξύ 25-33%. Αυτό οδήγησε αρχικά σε υπερβολική θεραπεία των ανδρών με κιρσοκήλη. Και άρα, επειδή η θεραπεία της κιρσοκήλης είναι συνηθέστατα χειρουργική, σε υπερβολικά πολλά χειρουργεία. Αυτό, ωστόσο, τα τελευταία χρόνια έχει αλλάξει.
Τι είναι;
Είναι η κιρσοειδής διεύρυνση των φλεβών του σπερματικού τόνου, ή, με πιο απλά λόγια η υπερβολική διόγκωση των φλεβών που απομακρύνουν το αίμα από τον όρχι (όπως, κατ’ αντιστοιχία οι κιρσοί των κάτω άκρων είναι η διόγκωση των φλεβών που απομακρύνουν το αίμα από τα πόδια). Παρουσιάζεται κυρίως αριστερά (80%). Σε σημαντικό ποσοστό (17%) υπάρχει και στις δύο πλευρές, ενώ σπανιότερα (3%) μόνο δεξιά.
Τι φταίει;
Οι λόγοι είναι ανατομικοί. Αν το απλοποιήσουμε, οφείλεται εν μέρει στην μεγάλη απόσταση που οι φλέβες των σπερματικών τόνων εκβάλλουν το αίμα τους σε μεγαλύτερες φλέβες: ενώ ο “γενικός κανόνας” στη ροή του αίματος είναι οι μικρές φλέβες να εκβάλλουν σε κοντινές μεγαλύτερες (όπως ένας παραπόταμος εκβάλλει σε έναν ποταμό), στην περίπτωση των σπερματικών φλεβών, αυτό δεν ισχύει. Όπως φαίνεται και στο ανατομικό σχέδιο, οι σπερματικές φλέβες καταλήγουν ψηλότερα, η δεξιά στη μεγαλύτερη φλέβα του σώματος (κάτω κοίλη) και η αριστερή στην αριστερή νεφρική.
Αυτή μάλιστα η “ασυμμετρία” ευθύνεται για το ότι η κιρσοκήλη παρουσιάζεται σχεδόν πάντα (μόνο ή και) αριστερά. Η διαφορά πίεσης μεταξύ των διαφόρων τμημάτων του φλεβικού συστήματος και κάποιοι τοπικοί παράγοντες του φλεβικού δικτύου έχουν ως αποτέλεσμα το αίμα να καθυστερεί να φτάσει στην κάτω κοίλη φλέβα (να “λιμνάζει” κατά κάποιον τρόπο) και να διογκώνει τις φλέβες πάνω από τον όρχι.
Σύμπτώματα
Τις περισσότερες φορές η κιρσοκήλη δεν δημιουργεί συμπτώματα. Όταν αυτά υπάρχουν, περιορίζονται σε ένα αίσθημα βάρους ή σε “τσιμπήματα” στην περιοχή του οσχέου. Αυτά, δε, συνήθως επιδεινώνονται μετά από κόπωση ή παρατεταμένη παραμονή σε καθιστή θέση και υποχωρούν με την κατάκλιση. Σε μεγάλου βαθμού κιρσοκήλη, αυτή μπορεί να είναι ψηλαφητή ως μαλακή μάζα πάνω από τον όρχι.
Ταξινόμηση
Ανάλογα με τον βαθμό διόγκωσης των σπερματικών φλεβών, η κιρσοκήλη μπορεί να είναι πρώτου, δευτέρου ή τρίτου βαθμού. Η κιρσοκήλη 1ου βαθμού μπορεί να ψηλαφηθεί μόνο αν αυξηθεί η πίεση στην κοιλιά, η 2ου βαθμού είναι ψηλαφητή χωρίς κάποιον χειρισμό, ενώ η 3ου είναι ορατή με το μάτι. Ωστόσο, τονίζεται ότι η ταξινόμηση της βλάβης δεν σχετίζεται ούτε με τα πιθανά συμπτώματα ούτε με το πιθανό πρόβλημα στην γονιμότητα που αυτή προκαλεί.
Διάγνωση
Αφού ληφθεί ένα καλό ιστορικό, ακολουθεί κλινική εξέταση (και σε όρθια θέση). Συχνά, χρειάζεται και έγχρωμο υπερηχογράφημα (Doppler) οσχέου που επιβεβαιώνει την διάγνωση. Αν, πάντως, η κιρσοκήλη εμφανίζεται δεξιά ή σε αγόρι, απαιτείται περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος για ανεύρεση του αιτίου (με αξονική ή μαγνητική τομογραφία κοιλίας). Στα αγόρια, τυχόν κιρσοκήλη μπορεί να προκαλέσει καθυστέρηση στην ανάπτυξη του όρχεως.
Κιρσοκήλη και υπογονιμότητα
Είναι σύνηθες οι άνδρες στους οποίους διαγιγνώσκεται κιρσοκήλη να μην αναφέρουν συμπτώματα και η αφορμή να επισκεφτούν ουρολόγο να προκύπτει μετά από παραίνεση γυναικολόγου λόγω αδυναμίας του ζεύγους να επιτύχει εγκυμοσύνη. Πολλές φορές μάλιστα, έχουν ήδη κάνει σπερμοδιάγραμμα το οποίο παρουσιάζει μη φυσιολογικές παραμέτρους. Οπότε, με το που θα τεθεί η διάγνωση είναι πεπεισμένοι ότι το πρόβλημα θα λυθεί με την αντιμετώπιση της κιρσοκήλης. Τα πράγματα, ωστόσο, δεν είναι πάντα τόσο απλά:
- Η διερεύνηση του υπογόνιμου άνδρα είναι περίπλοκη και χρειάζεται πολύ καλό ιστορικό. Συχνά, δεν υπάρχει μόνο ένα αίτιο υπογονιμότητας.
- Ένα παθολογικό σπερμοδιάγραμμα δεν αρκεί για να τεκμηριώσει πρόβλημα υπογονιμότητας (βλέπε 1ο και 2ο μέρος της δημοσίευσης για το θέμα).
- Η πλειονότητα των ανδρών με κιρσοκήλη δεν είναι υπογόνιμοι.
- Ένα σοβαρά παθολογικό σπερμοδιάγραμμα μάλλον δεν οφείλεται μόνο σε κιρσοκήλη.
Ο μηχανισμός που η κιρσοκήλη μπορεί να επηρεάσει τη γονιμότητα δεν είναι απόλυτα κατανοητός. Από ό,τι φαίνεται, πάντως, ρόλο παίζουν:
- η τοπική αύξηση της θερμοκρασίας λόγω του αίματος που συσσωρεύεται στις διογκωμένες φλέβες
- η ελάττωση του οξυγονωμένου αίματος που φτάνει στους όρχεις
- η ελάττωση της παραγωγής τεστοστερόνης από τους όρχεις.
Ως αποτέλεσμα, το σπέρμα μπορεί να παρουσιάζει τόσο ποσοτικές (αριθμός σπερματοζωαρίων), όσο και ποιοτικές (π.χ. κινητικότητα σπερματοζωαρίων) αλλοιώσεις. Μάλιστα, οι αλλοιώσεις στο σπέρμα επιδεινώνονται με την πάροδο του χρόνου.
Πώς αντιμετωπίζεται η κιρσοκήλη;
Αν και έχει επιχειρηθεί η αντιμετώπιση της κιρσοκήλης και με μη επεμβατικές μεθόδους (π.χ. εμβολισμός με έγχυση σκληρυντικών ουσιών απευθείας στην φλέβα), εν τούτοις ο πιο συνήθης τρόπος αντιμετώπισης της κιρσοκήλης είναι η χειρουργική επέμβαση. Σε αυτήν απολινώνεται η σπερματική φλέβα, δηλαδή αποκόπτεται από την φλεβική κυκλοφορία. Το αίμα που προέρχεται από τον όρχι επιστρέφει στην κυκλοφορία μέσω άλλων φλεβών. Πάντως, το αποτέλεσμα της αντιμετώπισης της κιρσοκήλης στις παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος, κρίνεται σε τουλάχιστον 6 μήνες μετά την επέμβαση.
Πότε τελικά χειρουργείται η κιρσοκήλη;
Αρκετές φορές φαίνεται ότι ακόμα και βελτίωση του σπερμοδιαγράμματος δεν οδηγεί αυτόματα σε εγκυμοσύνη. Αυτός είναι ένας από τους λόγους που πρέπει να γίνεται καλή ενημέρωση του άνδρα με κιρσοκήλη και να αποφεύγεται η καλλιέργεια υπερβολικών προσδοκιών στο ζευγάρι (αφού τις περισσότερες φορές το χειρουργείο γίνεται γι’ αυτόν τον λόγο). Εννοείται ότι αν ένας άνδρας με κιρσοκήλη έχει φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα δεν υπάρχει λόγος να χειρουργηθεί. Αν και τα προηγούμενα χρόνια η αντιμετώπιση της κιρσοκήλης έφτασε να είναι τόσο “επιθετική” που να γίνεται ακόμα και για …προληπτικούς λόγους, πλέον οι ενδείξεις είναι πιο περιορισμένες. Σύμφωνα με τις συστάσεις της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας, η κιρσοκήλη χειρουργείται:
- σε αγόρια, για πρόληψη της πιθανής ατροφίας του όρχεως
- σε άνδρες των οποίων η κιρσοκήλη είναι συμπτωματική και ενοχλητική (άλγος και βάρος στο όσχεο)
- σε άνδρες που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν και των οποίων το σπερμοδιάγραμμα παρουσιάζει μέχρι μετρίου βαθμού αλλοιώσεις σε παραμέτρους όπως ο αριθμός και η κινητικότητα.
Με στοιχεία από τις κατευθηντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας (EAU guidelines). Ανατομικό σχέδιο από miniatlas.com.
* Ο κ. Ανδρεάς Βλάχος είναι χειρουργός-ουρολόγος στη Μεσαριά Σαντορίνης
