Από τον Δρ. Ανδρέα Βλάχο*
Η πλέον συνηθισμένη πάθηση του γυναικείου ουροποιητικού συστήματος είναι η οξεία βακτηριακή μη επιπλεγμένη κυστίτιδα. Κατ’ ουσίαν, είναι η παθολογική κατάσταση στην οποία αναφερόμαστε όταν χρησιμοποιούμε τον γενικό όρο «ουρολοίμωξη». Πιο ιδιαίτερες περιπτώσεις σχετικές με μικροβιακή μόλυνση που μπορεί να παρουσιαστούν στο κατώτερο ουροποιητικό των γυναικών είναι η ασυμπτωματική βακτηριουρία, η οξεία βακτηριακή επιπλεγμένη κυστίτιδα, η εμμένουσα κυστίτιδα και η υποτροπιάζουσα κυστίτιδα είτε από το ίδιο μικρόβιο (βακτηριακή εμμονή) ή από κάποιο άλλο (επαναμόλυνση). Εδώ θα ασχοληθούμε κυρίως με την οξεία και την υποτροπιάζουσα κυστίτιδα.
Ανατομικό σχέδιο του γυναικείου ουροποιητικού και γεννητικού συστήματος: Η κύστη είναι κάτω και μπροστά από την μήτρα. Διακρίνεται η ουρήθρα μέσω της οποίας συνηθέστατα τα μικρόβια εισέρχονται στην κύστη.
Οξεία βακτηριακή μη επιπλεγμένη κυστίτιδα
Κάθε χρόνο, μία στις δέκα γυναίκες αναφέρεται ότι παρουσιάζει οξεία κυστίτιδα. Μία στις δύο θα έχει τουλάχιστον ένα περιστατικό οξείας κυστίτιδας στην ζωή της. Δεν είναι πολύ συνηθισμένη στα κορίτσια πριν την εφηβεία ή στα πρώτα έτη της εφηβείας, όμως η συχνότητά της αυξάνεται με την ηλικία και κορυφώνεται μεταξύ δεύτερης και τέταρτης δεκαετίας της ζωής.
Από τι προκαλείται;
Το πιο συνηθισμένο αίτιο, σε ποσοστό 75-90% είναι ένα μικρόβιο που συναντάται στο έντερο, το κολοβακτηρίδιο (Escherichia coli), ακολουθούμενο σε συχνότητα από ένα μικρόβιο που συναντάται στην επιδερμίδα, τον σαπροφυτικό σταφυλόκοκκο. Λιγότερο συχνά, κυστίτιδα μπορεί να προκληθεί από βακτήρια όπως η κλεμπσιέλλα, ο πρωτέας και ο εντερόκοκκος.
Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου;
Οι καταστάσεις που είτε από μόνες τους είτε κυρίως συνδυαστικά αυξάνουν τον κίνδυνο κυστίτιδας είναι: η σεξουαλική επαφή, η μειωμένη πρόσληψη υγρών σε σχέση με τις ανάγκες του οργανισμού, ανατομικές ανωμαλίες (π.χ. στένωμα ουρήθρας ή λίθοι του ουροποιητικού), η υπερδραστηριότητα της ουροδόχου κύστης (νευρογενής κύστη), το υπόλειμμα ούρων μετά την ούρηση, η χρήση σπερματοκτόνων, η χρήση αντισυλληπτικών και κολπικού διαφράγματος, η υπερβολική χρήση τοπικών αντισηπτικών, η μείωση του επιπέδου των οιστρογόνων (όπως συμβαίνει κατά την εμμηνόπαυση), η ακράτεια ούρων και κοπράνων, ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης.
Ποιά είναι τα συμπτώματα;
Συνηθέστερα συμπτώματα της οξείας κυστίτιδας είναι η δυσουρία (πόνος ή «κάψιμο» στην ούρηση), η συχνουρία, η επιτακτική ούρηση (επείγουσα ανάγκη για ούρηση), ο πόνος στην κάτω κοιλία (άλλοτε σαν οξύς πόνος, άλλοτε σαν «μπούκωμα»). Κάποιες φορές συνυπάρχει μακροσκοπική αιματουρία (αίμα που μπορεί και να χρωματίζει τα ούρα αλλά συνήθως είναι αντιληπτό μόνο στον καθαρισμό της ουρήθρας) και ακράτεια ούρων. Η γυναίκα, τέλος, είναι πιθανόν να αντιληφθεί δυσοσμία των ούρων.
Πώς τίθεται η διάγνωση;
Καθώς η οξεία μη επιπλεγμένη κυστίτιδα δεν προκαλεί πυρετό ή γενικευμένα συμπτώματα από τον οργανισμό, αιματολογικές εξετάσεις δεν είναι απαραίτητες. Αρκεί η γενική ούρων για να επιβεβαιώσει την διάγνωση (με παρουσία στα ούρα πυοσφαιρίων, ερυθρών αιμοσφαιρίων και μικροβίων). Για την επιβεβαίωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, καλό είναι η γενική να συνδυάζεται με καλλιέργεια ούρων (οπότε απομονώνεται ο υπεύθυνος για την κυστίτιδα μικροοργανισμός και διενεργούνται τα τεστ που δείχνουν την ευαισθησία του στα αντιβιοτικά). Σε μεμονωμένο περιστατικό κυστίτιδας συνήθως δεν απαιτείται περαιτέρω έλεγχος.
Ποια είναι η θεραπεία;
Η θεραπεία της κυστίτιδας γίνεται με αντιβιοτικά. Το είδος του αντιβιοτικού εξαρτάται από τα αποτελέσματα της καλλιέργειας και των τεστ ευαισθησίας, ενώ η διάρκεια της θεραπείας μπορεί να ποικίλει ανάλογα με το επιλεγέν αντιβιοτικό, τον παθογόνο μικροοργανισμό και το πρόσφατο ιστορικό της ασθενούς. Συνήθως, ωστόσο, κυμαίνεται από 3 έως 7 ημέρες. Κάποιες φορές, η διάγνωση προκύπτει από τα συμπτώματα και η επιλογή της θεραπείας γίνεται με βάση τις πιθανότητες ή την εμπειρία. Φυσικά, τότε, δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα το αντιβιοτικό να μην είναι κατάλληλο ή η διάρκεια λήψης του η δέουσα, οπότε η θεραπεία δεν είναι επιτυχής.
Ασυμπτωματική βακτηριουρία
Πρόκειται για την κατάσταση όπου ανιχνεύονται μικρόβια στα ούρα χωρίς όμως συμπτώματα ουρολοίμωξης. Συνήθως δεν απαιτείται κάποια θεραπεία με αντιβιοτικά. Εξαίρεση αποτελούν η εγκυμοσύνη καθώς και τυχόν προγραμματισμένη επεμβατική πράξη στο ουροποιητικό (π.χ. χειρουργική επέμβαση ή λιθοθρυψία).
Οξεία επιπλεγμένη βακτηριακή κυστίτιδα
Αναφέρεται σε καταστάσεις όπου η λοίμωξη συνυπάρχει με παράγοντες που ανεβάζουν το επίπεδο κινδύνου (κυρίως για επέκταση της λοίμωξης στους νεφρούς), οπότε απαιτείται στενότερη παρακολούθηση και ενδεχομένως ισχυρά αντιβιοτικά. Τέτοιες καταστάσεις είναι: ανατομικές και λειτουργικές ανωμαλίες του ουροποιητικού, πρόσφατη επέμβαση στο ουροποιητικό, πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών, ο σακχαρώδης διαβήτης, η ανοσοκαταστολή, η εγκυμοσύνη και η ουρολοίμωξη που αναπτύχθηκε σε περίοδο νοσηλείας σε νοσοκομείο.
Εμμένουσα κυστίτιδα
Αφορά σε περιπτώσεις όπου στο τέλος της θεραπείας, εξακολουθούν να υπάρχουν συμπτώματα ή/και επιβεβαιώνεται ότι το παθογόνο μικρόβιο επιβιώνει στα ούρα. Συνηθέστερα οφείλεται σε ακατάλληλη επιλογή αντιβίωσης ή μικρότερη της πρέπουσας διάρκεια θεραπείας. Άλλες πιθανές αιτίες είναι η παρουσία και δεύτερου παθογόνου βακτηρίου και η ανάπτυξη ανθεκτικότητας του μικροβίου στο αντιβιοτικό κατά την διάρκεια της θεραπείας.
Υποτροπιάζουσα κυστίτιδα
Σε κάποιες περιπτώσεις, ενώ έχει γίνει θεραπεία της κυστίτιδας με αντιβιοτικά και η επιτυχία της θεραπείας έχει τεκμηριωθεί με εξέταση ούρων, συμβαίνει η ουρολοίμωξη να επανέρχεται ξανά και ξανά. Όπως προαναφέρθηκε, η παρουσία πάντοτε του ίδιου μικροβίου στα ούρα ονομάζεται βακτηριακή εμμονή, ενώ όταν υπάρχει ποικιλία στα εμφανιζόμενα στις υποτροπές παθογόνα μικρόβια μιλάμε για επαναμόλυνση. Αν και παρουσιάζεται σε όλες τις ηλικίες, η συχνότητά της αυξάνεται μετά την εμμηνόπαυση.
Βακτηριακή εμμονή
Στην περίπτωση της βακτηριακής εμμονής είναι απαραίτητο να διερευνηθεί εξονυχιστικά το ουροποιητικό για τυχόν ανωμαλίες (φλεγμονώδεις ουρόλιθοι, ύπαρξη ατροφικού νεφρού, διπλασιασμός ή εκτοπία ουρητήρα, ξένα σώματα, σπογγοειδής νεφρός, επιμολυσμένες νεφρικές κύστεις, κλπ). Ως εκ τούτου, μπορεί να απαιτηθούν απεικονιστικές εξετάσεις (υπερηχογράφημα, αξονική πυελογραφία, ανιούσα ουρογραφία) και κυστεοσκόπηση. Πιο συχνή αιτία εδώ είναι οι φλεγμονώδεις λίθοι (λίθοι στρουβίτη): αυτοί παράγονται από την δραστηριότητα βακτηρίων όπως ο πρωτέας και αποτελούν «καταφύγιο» των βακτηρίων αυτών για το διάστημα που διαρκεί η αντιμικροβιακή θεραπεία. Όταν η θεραπεία διακοπεί, η μόλυνση ξεκινά και πάλι. Όταν το αίτιο της βακτηριακής εμμονής διαγνωστεί, απαιτείται η χειρουργική του αντιμετώπιση που είναι και ο μόνος τρόπος για να απαλλαγεί η ασθενής από τις υποτροπές.
Επαναμόλυνση
Τα μικρόβια που ευθύνονται, προέρχονται κατά κανόνα από την χλωρίδα του εντέρου (μικρόβια που φυσιολογικά συναντώνται στο έντερο). Και εδώ είναι απαραίτητη η εκτίμηση από ουρολόγο, καθώς απαιτείται προσεκτική λήψη ιστορικού και μελέτη των προηγούμενων εξετάσεων. Συνήθως θα χρειαστεί κάποια απεικονιστική εξέταση, π.χ. υπερηχογράφημα πριν και μετά την ούρηση, και οπωσδήποτε κλινική εξέταση. Οι παράγοντες κινδύνου είναι αυτοί που αναφέρονται στην σχετική παράγραφο της οξείας κυστίτιδας. Ο ουρολόγος, εκτός από το να προτείνει την ενδεδειγμένη αντιμικροβιακή θεραπεία, καλείται να απομονώσει και να αντιμετωπίσει τα πιθανά αίτια των επαναμολύνσεων.
Τρόποι αντιμετώπισης:
- Χρήση αντιβιοτικών: Εκτός της θεραπείας της οξείας λοίμωξης, αντιβιοτικά μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε μικρές δόσεις μακροπρόθεσμα για πρόληψη τυχόν επαναμόλυνσης (χημειοπροφύλαξη). Όταν η επαναμόλυνση φαίνεται ότι συμβαίνει συνηθέστερα μετά από σεξουαλική επαφή, η χορήγηση του αντιβιοτικού συνιστάται αμέσως μετά από αυτήν. Αλλιώς, η χορήγηση γίνεται καθημερινά πριν τον νυχτερινό ύπνο. Η διάρκεια της χημειοπροφύλαξης είναι συνήθως από 6 έως 12 μήνες.
- Αλλαγή συνηθειών της πρόσληψης υγρών και των ουρήσεων: Η επαρκής πρόσληψη υγρών είναι σημαντικότατος παράγοντας πρόληψης. Εξάλλου, η συχνή αναβολή ουρήσεων και η ακατάλληλη στάση ούρησης που μπορεί να οδηγήσουν σε ατελή κένωση της κύστης, πρέπει να εντοπίζονται και να διορθώνονται.
- Τυχόν λίθοι ή ανατομικές ανωμαλίες: πρέπει να αντιμετωπιστούν επεμβατικά.
- Πιθανή κυστεοκήλη: Εμφανίζεται σε πολυτόκες ή γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας και εμποδίζει την πλήρη κένωση της κύστης. Συχνά χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης.
- Νευρογενής κύστη και νευρολογικές νόσοι: Συχνά οι επαναλαμβανόμενες ουρολοιμώξεις μπορεί να υποκρύπτουν δυσλειτουργία της ούρησης. Η ανακάλυψη τυχόν υποκείμενης νευρολογικής πάθησης (π.χ. σκλήρυνση κατά πλάκας) είναι σημαντική για την διαφύλαξη της συνολικής υγείας του οργανισμού και την ποιότητα ζωής της γυναίκας.
- Χρήση σπερματοκτόνων, διαφράγματος, αντισυλληπτικών, αντισηπτικών: Πρέπει να εξηγείται η συσχέτιση με τις επαναμολύνσεις στο ουροποιητικό και να σταθμίζεται το όφελος σε σχέση με τις επιπλοκές από την χρήση τους.
- Μείωση φυσικών οιστρογόνων: Κατά την εμμηνόπαυση σταματά η ευεργετική επίδραση τους σε σχέση με την προφύλαξη από παθογόνα του ουροποιητικού. Τυχόν τοπική χρήση τους, ωστόσο, μπορεί να έχει ευεργετικά αποτελέσματα χωρίς τις παρενέργειες της συστηματικής χορήγησης.
- Λήψη Cranberry: Πρόκειται για ένα φρούτο (βακκίνιο) που φύεται σε Ευρώπη και Β. Αμερική και κυκλοφορεί σε διάφορες μορφές (χυμός, χάπια, σταγόνες). Φαίνεται ότι μειώνει τον κίνδυνο επαναμολύνσεων κατά 12-20%.
- Ιατροτεχνολογικά προϊόντα, εγχύσεις υαλουρονικού νατρίου, τροποποιητικά και εμβόλια για το ανοσοποιητικό: Κυκλοφορούν στο εμπόριο και έχουν αποδείξει την χρησιμότητά τους σε διάφορες μελέτες.
Συμπεράσματα
Η οξεία κυστίτιδα είναι το συχνότερο νόσημα του ουροποιητικού στις γυναίκες και χρειάζεται αντιμικροβιακή θεραπεία. Οι υποτροπές της κυστίτιδας είναι συνήθεις. Απαιτούν προσεκτικότερη αξιολόγηση και εξέταση των αιτιολογικών και προδιαθεσικών παραγόντων, καθώς και αντιμετώπισή τους. Συχνά, δε, προλαμβάνονται με μικρές δόσεις χημειοπροφυλακτικών για εκτεταμένες περιόδους υπό την επίβλεψη του ειδικού ιατρού.
* Ο κ. Ανδρέας Βλάχος είναι χειρουργός-ουρολόγοςς στη Μεσαριά Σαντορίνης
