Θέμα υγείας: Ακράτεια ούρων στις γυναίκες (β’ μέρος)

Από τον Δρ. Ανδρέα Χ. Βλάχο*

Στο πρώτο μέρος της δημοσίευσής μας για την ακράτεια αναφερθήκαμε στους τύπους της ακράτειας, παραθέσαμε κάποια βασικά στοιχεία γυναικείας ανατομίας κι εξηγήσαμε πώς επιτυγχάνεται η εγκράτεια (συγκράτηση των ούρων). Επιπλέον, είδαμε ποια πρέπει να είναι η διαγνωστική προσέγγιση από την πλευρά του Ουρολόγου και αναλύσαμε τα βασικά που αφορούν σε εξειδικευμένες εξετάσεις (ουροροομετρία και πλήρης ουροδυναμικός έλεγχος).

Με λίγα λόγια, ακράτεια των ούρων είναι η κατάσταση κατά την οποία έχουμε μία ανεπιθύμητη απώλεια ούρων. Πρόκειται για ένα θέμα ατομικής υγιεινής με σοβαρές, ωστόσο, προεκτάσεις για τον άνθρωπο που πάσχει, σε επίπεδο αυτοπεποίθησης, σεξουαλικής υγείας και κοινωνικότητας. Κατά βάση, δεν πρόκειται για νόσο αλλά για σύμπτωμα που χαρακτηρίζει ποικίλα προβλήματα του ουροποιητικού συστήματος.

Παρουσιάζεται δύο με τρεις φορές συχνότερα στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες. Η επίπτωσή της και στα δύο φύλα αυξάνεται με την ηλικία, παρότι η αιτία δεν είναι η ίδια.

Στους άνδρες, τις περισσότερες φορές οφείλεται στην υπερπλασία του προστάτη.

Στις γυναίκες, από την άλλη, εκτός της ηλικίας, επιβαρυντικοί παράγοντες είναι η εγκυμοσύνη και η πολυτοκία, καθώς και η εμμηνόπαυση. Μία στις δέκα γυναίκες ηλικίας 40 έως 65 ετών και μία στις τρεις άνω των 65 ετών ζουν με αυτήν την κατάσταση!

Αν και κανείς θα περίμενε τέτοια συμπεριφορά μόνο από τις προηγούμενες γενιές, ακόμα και σήμερα η πλειονότητα των πασχουσών γυναικών ανέχονται στωϊκά το πρόβλημα ζώντας με τις πάνες ακράτειας, παρ’ ότι στο μεγαλύτερο ποσοστό τους οι αιτίες που προκαλούν ακράτεια ούρων μπορούν να αντιμετωπιστούν από την σύγχρονη ιατρική!

Τύποι ακράτειας
Παρά το γεγονός ότι οι όροι και η ταξινόμηση είναι υπό συνεχή αναθεώρηση, μία κοινώς αποδεκτή ταξινόμηση των τύπων της ακράτειας είναι η ακόλουθη:

• Ακράτεια προσπαθείας
• Επιτακτική ακράτεια
• Μικτή ακράτεια
• Ακράτεια από υπερπλήρωση
• Λειτουργική ακράτεια

Α) Ακράτεια προσπάθειας (stress incontinence)
Πιθανότατα πρόκειται για τον πλέον συνηθισμένο τύπο γυναικείας ακράτειας. Εδώ, κάποιο είδος κίνησης ή φυσικής δραστηριότητας μπορεί να οδηγήσει σε αθέλητη απώλεια μικρής ή μεγαλύτερης ποσότητας ούρων. Έτσι, απλές καταστάσεις όπως ο βήχας, το φτέρνισμα, το γέλιο, η άρση κάποιου βάρους, η έγερση από μία καρέκλα ή από το κρεβάτι, το περπάτημα, το ανέβασμα μιας σκάλας, η γυμναστική, η σεξουαλική πράξη κλπ. μπορεί να συνδυαστούν με ακράτεια. Αυτές οι καταστάσεις, όπως είναι αναμενόμενο, φέρνουν την γυναίκα σε δύσκολη θέση: η γυναίκα αισθάνεται ντροπή και μπορεί να χάσει την αυτοεκτίμησή της. Πολλές φορές ο φόβος ενός “ατυχήματος” μπορεί να την οδηγήσει στην κοινωνική απομόνωση, την αποχή από το σεξ και την παραμέληση του ίδιου της του εαυτού.

Τι φταίει;
Όπως αναλύσαμε στο πρώτο μέρος, η συγκράτηση των ούρων είναι δυνατή όταν τα ανατομικά στοιχεία της περιοχής είναι ακέραια και λειτουργούν καλά. Καθώς η ουροδόχος κύστη γεμίζει, ο μυς που την περιβάλλει (εξωστήρας) μένει χαλαρός ενώ ο μυς που περιβάλλει την ουρήθρα (σφιγκτήρας) είναι σφιγμένος για να μην αφήνει τα ούρα να βγουν. Ταυτόχρονα, οι άλλοι μύες της περιοχής (κυρίως του πυελικού εδάφους) στηρίζουν το ουροποιητικό σύστημα με τρόπο που οι πιέσεις που δέχεται η περιοχή να μοιράζονται σωστά.

Από την άλλη μεριά, η ούρηση συμβαίνει όταν ο σφιγκτήρας χαλαρώνει, ενώ ο εξωστήρας πιέζει την κύστη.

Όμως, απώλεια ούρων μπορούμε να έχουμε γενικότερα, όταν η πίεση μέσα στην ουροδόχο κύστη γίνει μεγαλύτερη από την αντίσταση του σφιγκτήρα. Συνεπώς, στην ακράτεια προσπαθείας πρόβλημα υπάρχει:

• Είτε λόγω ανεπάρκειας ή τραυματισμού ή προβλήματος στην νεύρωση του σφιγκτήρα
• Είτε λόγω αλλαγής στην ανατομία των οργάνων της περιοχής
• Είτε λόγω ανεπαρκούς στήριξης του ουροποιητικού από τους μύες της περιοχής (μύες πυελικού εδάφους)

Πρακτικά, λοιπόν, κάθε φορά που αυξάνεται έστω και στιγμιαία η πίεση που δέχεται η κύστη από την κοιλιά (εφ’ όσον αυτή περιέχει ούρα), μπορεί να υπάρχει ακράτεια.

Εγκυμοσύνη και ακράτεια προσπάθειας
Οι φυσιολογικές ανατομικές αλλαγές που συμβαίνουν στο σώμα της γυναίκας κατά την εγκυμοσύνη και τον φυσιολογικό τοκετό αλλάζουν την σχετική θέση των κοιλιακών οργάνων αλλά και χαλαρώνουν το πυελικό έδαφος. Σπανιότερα, κατά τον τοκετό, μπορεί σε κάποιες γυναίκες να προκύψει βλάβη των νεύρων που νευρώνουν την περιοχή. Ως αποτέλεσμα, η ακράτεια προσπαθείας μπορεί να εκδηλωθεί τόσο κατά την εγκυμοσύνη αλλά και κατόπιν του τοκετού, ειδικά σε γυναίκες που έχουν γεννήσει πολλές φορές (πολυτόκες). Στην δεύτερη περίπτωση ενδέχεται οι αλλαγές να είναι εμφανείς κι έντονες, με πρόπτωση οργάνων της πυέλου προς τον κόλπο. Όταν προπίπτει η ουροδόχος κύστη μιλάμε για κυστεοκήλη, όταν προπίπτει το ορθό, ορθοκήλη και όταν προπίπτουν και τα δύο κυστεο-ορθοκήλη. Αυτές οι καταστάσεις, ωστόσο, μπορεί να υπάρχουν και σε μη πολυτόκες γυναίκες.

Εμμηνόπαυση, παχυσαρκία και ακράτεια προσπάθειας
Οι γυναικείες ορμόνες ασκούν προστατευτική επίδραση στον γυναικείο κόλπο και ενισχύουν την περιοχή γύρω από την ουρήθρα. Η έλλειψη των ορμονών κάνει τον κόλπο ξηρό και ανελαστικό μειώνοντας την στηρικτική του δράση ενώ και η ουρήθρα “χαλαρώνει”.

Αντίστοιχα, η παχυσαρκία συνδέεται με την ακράτεια προσπαθείας. Προφανώς, η πρόσληψη σωματικού βάρους αυξάνει την πίεση στην κοιλιά, άρα και στην ουροδόχο κύστη που βρίσκεται από κάτω της. Έτσι, ο σφιγκτήρας αδυνατεί να συγκρατεί κάποιες φορές τα ούρα, ιδιαίτερα όταν ασκείται στην κύστη επιπλέον πίεση.

Κάπνισμα, βήχας και ακράτεια προσπάθειας
Και εδώ τα πράγματα είναι απλά: οι καπνιστές συχνά παρουσιάζουν χρόνιο βήχα. Ο βήχας αυξάνει απότομα την κοιλιακή πίεση κι έτσι χάνονται ούρα.

Δεν είναι επίσης ασυνήθιστο, μία γυναίκα που δεν είχε σοβαρό πρόβλημα ακράτειας πριν, να παρουσιάσει επιδείνωση κατά την διάρκεια κάποιας λοίμωξης του αναπνευστικού που εκδηλώθηκε με έντονο βήχα. Εδώ, συχνά η ακράτεια υποχωρεί μετά την αποδρομή του βήχα.

Χειρουργεία πυελικού εδάφους και ακράτεια προσπάθειας
Η ακράτεια συχνά παρουσιάζεται μετά από επεμβάσεις στο πυελικό έδαφος, ιδίως υστερεκτομή και κολεκτομή. Αυτό που συμβαίνει εδώ είναι αλλαγή στην σχετική θέση των οργάνων με αποτέλεσμα κάποιες φορές να υπάρξει κυστεοκήλη ή ορθοκήλη, ενώ συχνά υπάρχει και τραυματισμός στην ουρήθρα και τα νεύρα.

Βλάβη των νεύρων
Τέλος, τυχόν νευρολογικά προβλήματα μπορεί να οδηγήσουν σε απώλεια του ελέγχου του σφιγκτήρα: σκλήρυνση κατά πλάκας, εγκεφαλικά επεισόδια, νόσος Parkinson, κακώσεις νωτιαίου μυελού κλπ.

Διάγνωση
Η διάγνωση, όπως είδαμε και στο πρώτο μέρος, αρχίζει με τη λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού και συνεχίζεται με την κλινική εξέταση. Η αλήθεια είναι ότι πολλές φορές η διάγνωση είναι προφανής, ωστόσο πρέπει να υπάρχει επιβεβαίωση. Η γυναίκα εξετάζεται σε γυναικολογική κλίνη, αφού έχει διαπιστωθεί ότι η κύστη της έχει ούρα. Τυχόν πρόκληση απώλειας με βήχα ή άλλον τρόπο άσκησης κοιλιακής πίεσης (stress test) είναι χαρακτηριστική σε αυτόν τον τύπο ακράτειας. Το ημερολόγιο ούρησης, η γενική ούρων και ο απεικονιστικός έλεγχος καλό είναι να γίνονται. Ο ουροδυναμικός έλεγχος γίνεται όταν υπάρχει υποψία ότι η ακράτεια είναι μικτού τύπου.

Συντηρητική αντιμετώπιση
Επειδή η ακράτεια προσπαθείας είναι συνήθως πολυπαραγοντική, η βελτίωση των αιτίων που θεωρούνται αναστρέψιμα μπορεί να βελτιώσει την κατάσταση, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις με ήπια συμπτώματα: δηλαδή, η διακοπή του καπνίσματος και η απώλεια επιπλέον σωματικού βάρους μπορεί να βοηθήσουν αρκετά.

Στις περιπτώσεις όπου διαπιστώνεται ότι η απώλεια ούρων προκύπτει αρκετή ώρα μετά την τελευταία ούρηση, συνιστάται τροποποίηση των συνηθειών ούρησης: αν η γυναίκα επισκεφθεί την τουαλέτα προγραμματισμένα, πριν η κύστη της γεμίσει πολύ, μπορεί να αποφύγει κάποια “ατυχήματα”.

Σημαντικότερη, ωστόσο, θέση στην συντηρητική αντιμετώπιση της ακράτειας από προσπάθεια έχουν η εκγύμναση του πυελικού εδάφους, η φυσικοθεραπεία και η βιοανάδραση. Η εκγύμναση των μυών της πυέλου με μία σειρά απλών ασκήσεων (ασκήσεις Kegel), μπορεί να βελτιώσει πολύ την κατάσταση, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις έως μέτριας βαρύτητας. Η καθοδήγηση από ειδικό επαγγελματία (φυσικοθεραπευτή) και η χρήση μεθόδων όπως οι κολπικοί κώνοι (πεσσοί) και η χρήση βιοανάδρασης για την αναγνώριση από την γυναίκα των μυών που πρέπει να ενεργοποιήσει και να εκγυμνάσει, έχουν πολύ καλά αποτελέσματα.

Χειρουργική αντιμετώπιση
Όταν αποτυγχάνουν οι συντηρητικές μέθοδοι ή η ακράτεια είναι μεγάλου βαθμού, η λύση είναι χειρουργική. Μεγάλες επεμβάσεις που χρησιμοποιούνταν στο παρελθόν (ανόρθωση πυελικού εδάφους με πλέγμα) έχουν ακόμα τη θέση τους στην θεραπεία της ακράτειας προσπαθείας, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει κυστεοκήλη και/ή ορθοκήλη. Ωστόσο, η χειρουργική μέθοδος εκλογής είναι πλέον η τοποθέτηση ταινίας ελεύθερης τάσης.

Η τανία ελεύθερης τάσης (TVT) τοποθετείται με ελάχιστες χειρουργικές κινήσεις ακριβώς κάτω από την ουρήθρα. Ο σκοπός είναι η ελαφρά ανύψωση της ουρήθρας στο ύψος που αυτή συνδέετεαι με την κύστη, ούτως ώστε να μπλοκάρεται η ακούσια απώλεια ούρων. Η μέθοδος είναι ελάχιστα επεμβατική και έχει πολύ υψηλό ποσοστό ικανοποίησης για την γυναίκα. Πριν την επέμβαση πρέπει να τεκμηριώνεται η διάγνωση ακράτειας προσπαθείας καθώς και να αποκλειστεί η συνύπαρξη άλλου τύπου ακράτειας.

* Ο κ. Ανδρέας Χ. Βλάχος είναι Χειρουργός-Ουρολόγος στη Μεσαριά Σαντορίνης