Θέματα υγείας: Ανδρική υπογονιμότητα (α’ μέρος)

Από τον Δρ. Ανδρέα Χ. Βλάχο*

Στην παρούσα δημοσίευση θα επιχειρήσουμε να απαντήσουμε κάποια από τα ερωτήματα που έχουν οι περισσότεροι άνθρωποι σχετικά με την οφειλόμενη στον άνδρα δυσκολία τεκνοποίησης. Πρέπει, μολαταύτα, να τονιστεί ότι το θέμα είναι πολύπλοκο, πολυπαραγοντικό, αφορά και τα δύο φύλα και πολλές φορές και τους δύο υποψήφιους γονείς ταυτόχρονα. Γι’ αυτό, στο 1ο μέρος θα αναφέρουμε κάποια επιδημιολογικά δεδομένα, θα εξηγήσουμε κάποιες βασικές διαδικασίες της γονιμοποίησης, φυσιολογικής και υποβοηθούμενης, ενώ θα μιλήσουμε για το ανδρικό σπέρμα και το σπερμοδιάγραμμα. Στο 2ο μέρος, θα ασχοληθούμε εκτενέστερα με την ανδρική υπογονιμότητα.

Ανθρώπινη υπογονιμότητα
H ανθρώπινη υπογονιμότητα θέτει πολλές προκλήσεις που εκτείνονται από το επίπεδο των διαφόρων ορισμών που σχετίζονται με αυτήν έως την διερεύνηση και τους τρόπους αντιμετώπισής της. Αν και είναι ένα ζήτημα που υπήρχε πάντα στην πορεία της ανθρωπότητας, η επιστημονική της προσέγγιση έγινε εφικτή μόλις τα τελευταία 140 περίπου χρόνια. Υπολογιζόταν ότι προ 20 χρόνων ένα ποσοστό 3-7% των ζευγαριών παγκοσμίως είχε αδυναμία τεκνοποίησης. Ωστόσο, σήμερα, αυτό το ποσοστό εκτιμάται ότι είναι -κατά πάσα πιθανότητα- μεγαλύτερο: ίσως σχεδόν το 28% των ζευγαριών παρουσιάζουν δυσκολία στο να αποκτήσουν παιδί για μεγαλύτερο του ενός έτους χρονικό διάστημα. Αυτός ακριβώς είναι ο ορισμός της υπογονιμότητας, βάσει του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας: Ένα ζευγάρι χαρακτηρίζεται υπογόνιμο όταν αποτυγχάνει να επιτύχει εγκυμοσύνη ενώ έχει συχνές, χωρίς χρήση αντισυλληπτικών μεθόδων επαφές για περισσότερο από ένα έτος.

Ως ανδρική υπογονιμότητα ορίζεται η αδυναμία ενός άνδρα να προκαλέσει εγκυμοσύνη σε μία γόνιμη γυναίκα. Βάσει στατιστικών, το ποσοστό της υπογονιμότητας των ζευγαριών που οφείλεται στον άνδρα κυμαίνεται από 20-30%. Το αντίστοιχο των γυναικών είναι 20-35%, ενώ σε ποσοστό μεταξύ 25% και 40% κάποιο πρόβλημα έχουν και οι δύο. Σημειώνεται ότι σε ένα σημαντικό ποσοστό περιπτώσεων (10-20%) η αδυναμία τεκνοποίησης δεν μπορεί να αποδοθεί σε κάποιο αίτιο.

Ο πλέον αξιόπιστος έλεγχος της ικανότητας ενός άνδρα να τεκνοποιήσει γίνεται με την χρήση του σπερμοδιαγράμματος, όπου εξετάζονται διάφορες παράμετροι που σχετίζονται με την ικανότητα γονιμοποίησης.

Φυσιολογική γονιμοποίηση
Απλουστεύοντας όσο είναι δυνατόν την περιγραφή της διαδικασίας, η γονιμοποίηση επιτυγχάνεται με την σύζευξη ενός γυναικείου γεννητικού κυττάρου (ωάριο) με ένα ανδρικό (σπερματοζωάριο). Η φυσιολογική γονιμοποίηση επιτυγχάνεται με την εισαγωγή του σπέρματος στο γεννητικό σύστημα της γυναίκας (εκσπερμάτιση) κατά την σεξουαλική επαφή. Σε κάθε εκσπερμάτιση απελευθερώνονται φυσιολογικά πολλά εκατομμύρια σπερματοζωάρια. Όμως, το ωάριο είναι συνηθέστατα ένα. Και βρίσκεται στην κατάλληλη θέση για να γονιμοποιηθεί περίπου στο μέσον του κύκλου, κατά την ωορρηξία. Αρα, σε έναν γυναικείο κύκλο 28 ημερών (ως ημέρα 1 θεωρείται η πρώτη ημέρα εμμήνου ρύσεως), η ωορρηξία συμβαίνει μεταξύ 10ης-18ης ημέρας, συνηθέστερα περί την 14η. Το “χρονικό παράθυρο” για να συναντηθούν ωάριο και σπερματοζωάριο είναι στενό: αν το ωάριο δεν γονιμοποιηθεί, αρχίζει να εκφυλίζεται μετά από 12-24 ώρες. Το ωάριο κινείται παθητικά, “παρασυρόμενο” εντός του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος (από την ωοθήκη προς την σάλπιγγα κι από εκεί στην μήτρα). Τα λειτουργικά σπερματοζωάρια, ωστόσο, είναι κινούμενα και μάλιστα σε ένα πολύ απαιτητικό περιβάλλον: το σπερματοζωάριο που θα καταφέρει να φτάσει στο ωάριο θα έχει επιτελέσει έναν πραγματικό άθλο. Δείτε σχετικά: https://www.youtube.com/watch?v=_5OvgQW6FG4

Βάσει της ανθρώπινης βιολογίας, η γονιμότητα μιάς γυναίκας κορυφώνεται στην ηλικία των 24 ετών και ελαττώνεται σταδιακά μετά τα 30. Στους άνδρες κορυφώνεται στα 25 και μειώνεται μετά τα 40.

Υποβοηθούμενη αναπαραγωγή
Οποιαδήποτε μέθοδος παρεμβαίνει στην φυσιολογική διαδικασία ονομάζεται υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Οι μέθοδοι είναι πολλές και δεν έχει νόημα να τις αναφέρουμε όλες. Αν επιχειρούσαμε να κάνουμε μία πρόχειρη κατηγοριοποίηση, αυτή θα περιλάμβανε: 1) Φαρμακευτική αγωγή (αφορά κυρίως τις γυναίκες, πρόκειται στην ουσία για χορήγηση ορμονών που προάγουν την ωορρηξία), 2) Σπερματέγχυση (εισαγωγή σπέρματος στο γυναικείο αναπαραγωγικό σύστημα με τεχνητό, όμως, τρόπο), και 3) Εξωσωματική γονιμοποίηση (όπου η σύζευξη ωαρίου και σπερματοζωαρίου γίνεται στο εργαστήριο και το έμβρυο που προκύπτει μεταφέρεται στην συνέχεια στην μήτρα για να αναπτυχθεί). Ανάλογα με την φύση του προβλήματος υπογονιμότητας του ζευγαριού, ο γυναικολόγος σε συνεργασία με βιολόγο/εμβρυολόγο ή/και γενετιστή προτείνει την προτιμότερη μέθοδο υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Ήταν οι γενιές πριν από εμάς περισσότερο γόνιμες;
Αυτό το ερώτημα απασχολεί την επιστήμη εδώ και πολλά χρόνια. Ωστόσο η απάντηση δεν είναι εύκολη εξ αιτίας ποικίλων λόγων, όπως τα αναξιόπιστα στατιστικά στοιχεία προηγούμενων γενιών και η λιγότερο ακριβής μέτρηση των παραμέτρων του σπερμοδιαγράμματος στο παρελθόν σε σχέση με το σήμερα. Επίσης, δεν πρέπει να λησμονούμε ότι οι στατιστικές δεν μπορούν να υπολογίσουν τα ζευγάρια που επιλέγουν συνειδητά να μην τεκνοποιήσουν.

Όπως αναφέραμε, ο πιο αξιόπιστος τρόπος εκτίμησης της ανδρικής γονιμότητας είναι το σπερμοδιάγραμμα. Μία από τις βασικές παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος είναι ο αριθμός των σπερματοζωαρίων. Μία έρευνα Δανών επιστημόνων που δημοσιεύτηκε το 1992 έδειξε μία μείωση του αριθμού των σπερματοζωαρίων κατά 50% σε παγκόσμιο επίπεδο από την δεκαετία του 1940 έως την δεκαετία του 1990. Μία αντίστοιχη γαλλική έρευνα έδειξε μία σημαντική μείωση στον αριθμό αυτό μεταξύ των ετών 1989 και 2005 σε νέους, υγιείς Γάλλους. Αν και αμφισβητήθηκαν, οι έρευνες δείχνουν πιθανότατα μία τάση. Άλλωστε, και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας το 2010 αναθεώρησε προς τα κάτω το κατώτατο φυσιολογικό όριο του αριθμού των σπερματοζωαρίων ανά γραμμάριο σπέρματος, από 20 σε 15 εκατομμύρια. Τι μπορεί να συμβαίνει;

Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες δεν μπορούν να μελετηθούν συνολικά. Υπολογίζεται ότι στην τεχνολογία τροφίμων, τα λιπάσματα και τα καθαριστικά χρησιμοποιούνται περί τις 5000 διαφορετικές χημικές ουσίες. Ουσίες που μπορεί να είναι από κάποια συντηρητικά μέχρι υλικά συσκευασίας του φαγητού. Η “θεωρία των οιστρογόνων” υποστηρίζει ότι κάποια από αυτά παρουσιάζουν χημική ομοιότητα με τα οιστρογόνα, τα οποία είναι θηλυκές ορμόνες. Υπό προϋποθέσεις, μπορεί να εισέλθουν στο ανδρικό σώμα και να επηρεάσουν την σπερματογένεση. Και αυτό, μόνο για τα χημικά σε τροφές και καθαριστικά, ενώ είναι άγνωστη η ακριβής επίδραση των αερίων ρύπων και της ακτινοβολίας και στα δύο φύλα.

Αυτό που σίγουρα γνωρίζουμε, πάντως, είναι η επίδραση της ηλικίας των υποψήφιων γονέων, παράγοντας που σχετίζεται με τις κοινωνικές και οικονομικές συνθήκες: σήμερα οι περισσότερες γυναίκες επιχειρούν να τεκνοποιήσουν μεταξύ 30 και 35 ετών. Υπολογίζεται, όμως, ότι η γονιμότητά τους είναι 40% ελαττωμένη σε σχέση με αυτήν που είχαν στα 24 τους. Αντίστοιχα, και το ανδρικό σπέρμα είναι υγιέστερο σε νεαρότερη ηλικία.

Το σπέρμα
Πρέπει να λάβουμε υπόψη ότι ο χρόνος που μεσολαβεί από τη δημιουργία καθενός γεννητικού κυττάρου του άνδρα μέχρι την ωρίμανσή του σε σπερματοζωάριο είναι περί τις 74 ημέρες. Ο συνολικός χρόνος μέχρι την έξοδό του από το ανδρικό γεννητικό σύστημα φτάνει τους 3 μήνες. Τυχόν συμβάματα μέσα σε αυτό το διάστημα (λ.χ. ένας υψηλός πυρετός), μπορεί να προκαλέσουν μεγάλη πτώση του αριθμού που μετράται. Άλλωστε, δεν είναι συμπτωματικό ότι οι όρχεις βρίσκονται μακριά από την κοιλιακή κοιλότητα: πράγματι, το όσχεο έχει από έναν έως οκτώ βαθμούς κελσίου χαμηλότερη θερμοκρασία από το σώμα μας. Είναι η προϋπόθεση για να είναι το σπέρμα βιώσιμο, αφού τα σπερματοζωάρια δεν αντέχουν στις υψηλές θερμοκρασίες.

Το σπέρμα δεν περιέχει μόνο σπερματοζωάρια. Το υγρό μέσα στο οποίο αυτά περιέχονται προέρχεται από τις εκκρίσεις των όρχεων, των επιδιδυμίδων, των βολβουρηθραίων αδένων αλλά κυρίως των σπερματοδόχων κύστεων (κατά 40-80%) και του προστάτη (κατά 10-30%). Το υγρό αυτό έχει διάφορα θρεπτικά συστατικά, ιχνοστοιχεία και χημικές ουσίες που τρέφουν και προστατεύουν τα σπερματοζωάρια κατά την «αποστολή» της γονιμοποίησης. Ένας υγιής ενήλικος παράγει περίπου 200-300 εκατομμύρια σπερματοζωάρια την ημέρα, εκ των οποίων ζώντα είναι τα 100 εκατομμύρια. Η “λογική” της δημιουργίας των κυττάρων αυτών είναι η μαζική παραγωγή εις βάρος της κατασκευαστικής τελειότητας. Έτσι, ακόμα και σε ένα εξαιρετικό δείγμα σπέρματος τα περισσότερα σπερματοζωάρια έχουν ατέλειες μορφολογίας και κινητικότητας.

Σπερμοδιάγραμμα
Πρόκειται για την εργαστηριακή εξέταση του ανδρικού σπέρματος. Η λήψη του δείγματος γίνεται συνήθως με αυνανισμό και η συλλογή του σε αποστειρωμένο δοχείο-συλλέκτη. Ωστόσο, είναι τεκμηριωμένο ότι το σπέρμα από μία φυσιολογική σεξουαλική επαφή είναι πιο ποιοτικό σε πολλές παραμέτρους από το προερχόμενο από προκλητή εκσπερμάτιση, άρα και πιο αξιόπιστο. Λόγω διαφόρων παραγόντων, ένα μη φυσιολογικό δείγμα δεν υποδηλώνει ότι ο εξεταζόμενος άνδρας είναι υπογόνιμος. Άλλωστε, οι παράμετροι του σπέρματος παρουσιάζουν σημαντικές διαφοροποιήσεις στον ίδιο άνδρα σε διαφορετικές χρονικές περιόδους. Έτσι, για να επιβεβαιωθεί πιθανή υπογονιμότητα απαιτούνται συνήθως άλλα 2 δείγματα με απόσταση τουλάχιστον 2-4 εβδομάδες μεταξύ τους. Συνολικά, πάντως, ένας στους πέντε άνδρες ηλικίας 18-25 ετών σήμερα, παρουσιάζει υπογόνιμο σπέρμα.

Οι παράμετροι των σπερματοζωαρίων που εξετάζονται είναι ο αριθμός τους (ανά ml και ο συνολικός), η κινητικότητά τους, η μορφολογία τους, η ζωτικότητά τους. Στο σπέρμα μετράται ο όγκος του, η οξύτητά του, το χρώμα, η ρευστότητά του, η περιεκτικότητά του σε φρουκτόζη. Καλό είναι να ελέγχεται και για την παρουσία πυοσφαιρίων και μικροβίων. Σε πιο εξειδικευμένα κέντρα γίνονται και επιπλέον έλεγχοι, π.χ. του γενετικού υλικού των σπερματοζωαρίων (DNA).

Όλα αυτά, απαιτούν αξιολόγηση και ερμηνεία από τον Ουρολόγο. Συνήθως, πάντως, ένα καλό σπερμοδιάγραμμα αρκεί να επιβεβαιώσει ότι ο άνδρας είναι γόνιμος. Αντίθετα, ένα μη φυσιολογικό δεν θέτει αυτόματα την υπογονιμότητα ως διάγνωση, μια και αφ’’ ενός μεν πρέπει να επιβεβαιωθεί με 1-2 σπερμοδιαγράμματα ακόμα, αφ’ ετέρου πρέπει να αναζητηθεί το πιθανό αίτιο και η δυνατότητα θεραπείας.

* Ο κ. Ανδρέας Χ. Βλάχος είναι χειρουργός-ουρολόγος στην Μεσαριά Σαντορίνης