Θέματα υγείας: Ανδρική υπογονιμότητα (β’ μέρος)

Από τον Δρ. Ανδρέα Χ. Βλάχο*

Στην παρούσα δημοσίευση επιχειρούμε να απαντήσουμε κάποια από τα ερωτήματα που έχουν οι περισσότεροι άνθρωποι σχετικά με την οφειλόμενη στον άνδρα δυσκολία τεκνοποίησης. Υπενθυμίζουμε ότι το θέμα είναι πολύπλοκο, πολυπαραγοντικό, αφορά και τα δύο φύλα και πολλές φορές και τους δύο υποψήφιους γονείς ταυτόχρονα. Στο 1ο μέρος της δημοσίευσης σχετικά με την ανδρική υπογονιμότητα αναφερθήκαμε σε κάποια επιδημιολογικά δεδομένα, εξηγήσαμε κάποιες βασικές διαδικασίες της γονιμοποίησης, φυσιολογικής και υποβοηθούμενης, ενώ μιλήσαμε για το ανδρικό σπέρμα και το σπερμοδιάγραμμα. Στο 2ο μέρος, θα ασχοληθούμε εκτενέστερα με την ανδρική υπογονιμότητα.

Ορισμός και στατιστικά στοιχεία
Επαναλαμβάνουμε εδώ ότι ως ανδρική υπογονιμότητα ορίζεται η αδυναμία ενός άνδρα να προκαλέσει εγκυμοσύνη σε μία γόνιμη γυναίκα. Για κάθε ζευγάρι που δεν μπορεί να αποκτήσει παιδί, σε ένα ποσοστό 20-30% αυτό οφείλεται στον άνδρα. Το αντίστοιχο ποσοστό που οφείλεται στην γυναίκα είναι 20-35%, ενώ σε ποσοστό μεταξύ 25% και 40% κάποιο πρόβλημα έχουν και οι δύο. Σημειώνεται ότι σε ένα σημαντικό αριθμό περιπτώσεων (10-20%) η αδυναμία τεκνοποίησης δεν μπορεί να αποδοθεί σε κάποιο αίτιο.

Αιτίες ανδρικής υπογονιμότητας
Οι πιθανές αιτίες του προβλήματος είναι πολλές. Αρκετές, δε, φορές συνυπάρχουν παραπάνω από ένας παράγοντες που επηρεάζουν την γονιμότητα. Εδώ, θα αναφέρουμε τους πιο σημαντικούς.

1. Συγγενείς παράγοντες (δηλαδή όταν ο άνδρας έχει γεννηθεί με κάποιο πρόβλημα που δημιουργεί υπογονιμότητα): δυσγενεσία των όρχεων, συγγενής απουσία σπερματικών πόρων, ανορχία, κρυψορχία. Ειδικά ως προς την κρυψορχία, η έγκαιρη αντιμετώπισή της (συνήθως μετά τον 4ο- 6ο μήνα ζωής του αγοριού) μπορεί, εκτός από την διατήρηση της μελλοντικής του γονιμότητας, να μειώσει και την πιθανότητα ανάπτυξης ορχικού όγκου (η οποία έτσι κι αλλιώς είναι αυξημένη σε αυτά τα αγόρια).
2. Επίκτητες ανωμαλίες ουροποιογεννητικού: αποφράξεις σπερματικών πόρων, συστροφή όρχεως, ορχίτιδα, καρκίνος όρχεως, παλίνδρομη εκσπερμάτιση, απουσία εκσπερμάτισης, απολίνωση σπερματικών πόρων {είτε από ιατρικό λάθος είτε ηθελημένη (vasectomy)}, ορχικό τραύμα. Εδώ αναφέρουμε και την ιογενή παρωτίτιδα, παλιότερα γνωστή ως “μαγουλάδες’, επιπλοκή της οποίας συχνά είναι το οίδημα στους όρχεις που ίσως οδηγήσει σε διαταραχές γονιμότητας. Ο εμβολιασμός σε παιδική ηλικία έχει σχεδόν εξαλείψει τη νόσο, ωστόσο εξ αιτίας της ανθρώπινης ηλιθιότητας (μόδα του “αντιεμβολιαστικού κινήματος”) ίσως και αυτή επανακάμψει.
3. Ουρολοιμώξεις, π.χ. προστατίτιδες
4. Αύξηση της θερμοκρασίας του οσχέου, όπως συμβαίνει κυρίως στην κιρσοκήλη. Για την κιρσοκήλη θα μιλήσουμε εκτενέστερα στην επόμενη δημοσίευση. Επίσης, πρόβλημα μπορεί να αντιμετωπίσουν και άνδρες που εργάζονται σε συνθήκες αυξημένης θερμοκρασίας ή σε περιβάλλοντα με μεγάλες διακυμάνσεις θερμοκρασίας.
5. Ενδοκρινικές διαταραχές
6. Γονιδιακές και χρωμοσωμικές ανωμαλίες, π.χ. απλασία γεννητικών κυττάρων, σπερματογενετική στάση, σύδρομο Klinefelter, σύνδρομο υπεράρρενος, σύνδρομο Noonan.
7. Ανοσολογικοί παράγοντες, όπως η δημιουργία στον οργανισμό του άνδρα αντισπερματικών αντισωμάτων.
8. Συστηματικά νοσήματα
9. Εξωγενείς παράγοντες και τρόπος ζωής:
   – Φάρμακα, όπως τα χημειοθεραπευτικά, η κετοκοναζόλη (αντιμυκητιασικό), τα οιστρογόνα, τα αντιεπιληπτικά, η κυπροτερόνη, η σπιρονολακτόνη, η κολχικίνη, η σιμετιδίνη, κλπ.
   – Αλκοόλ και ναρκωτικά, τοξίνες, αναβολικά στεροειδή.
   – Κάπνισμα, πιθανότατα λόγω του ότι στο μόριο της DNA πολυμεράσης (ένζυμο που παίζει σπουδαίο ρόλο στην σπερματογένεση), γίνεται αντικατάσταση του ψευδαργύρου (που φυσιολογικά περιέχεται) από το κάδμιο (στοιχείο που βρίσκεται σε μεγάλη ποσότητα στα καπνά).
   – Ακτινοβολίες: η επίδραση της ακτινοβολίας είναι σημαντική, αφού σε ενήλικους άνδρες που δέχονται μεγάλες δόσεις ακτινοβολίας (π.χ. ακτινοθεραπεία), ο χρόνος αποκατάστασης του σπέρματος σε φυσιολογικά επίπεδα μπορεί να φτάσει τα 2-3 έτη. Μεγαλύτερη και πιθανώς μόνιμη επίπτωση έχει όμως η ακτινοβολία στα αγόρια, γι’ αυτό ακόμα και για την πραγματοποίηση εξετάσεων (π.χ. ακτινογραφία) συνιστάται η χρήση προστατευτικού καλύμματος για την περιοχή των όρχεων.
   – Παχυσαρκία: αυξάνει τον κίνδυνο για μία κατάσταση που ονομάζεται υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός, ο οποίος χαρακτηρίζεται από υπογονιμότητα.
10. Ηλικία υποψήφιου πατέρα: στο πρώτο μέρος είδαμε ότι μετά τα 40 μειώνεται η γονιμότητα του άνδρα.
11. Κληρονομικότητα: τα πρώτα αποτελέσματα μιας έρευνας πανεπιστημίου των Βρυξελλών που δημοσιοποιήθηκαν πρόσφατα, παρέχουν κάποιες ενδείξεις ότι νέοι άνδρες που γεννήθηκαν μέσω ενός είδους εξωσωματικής γονιμοποίησης (ICSI) παρουσιάζουν συνολικά χειρότερες τιμές σε σημαντικές παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος σε σχέση με νέους άνδρες οι οποίοι συνελήφθησαν μέσω φυσιολογικής γονιμοποίησης. Πρακτικά, ίσως η υπογονιμότητα περνά ως χαρακτηριστικό στους άρρενες απογόνους, παρά την εφαρμογή εξωσωματικής γονιμοποίησης.
12. Ιδιοπαθής: πρέπει να τονιστεί ότι σε ένα πολύ υψηλό ποσοστό περιπτώσεων υπογόνιμων ανδρών (40-50%) δεν ταυτοποιείται κάποιο από τα παραπάνω αίτια, δηλαδή η υπογονιμότητα είναι άγνωστης αιτιολογίας.

Διερεύνηση ανδρικής υπογονιμότητας
Η λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού είναι η βάση της εκτίμησης ενός άνδρα με πιθανή υπογονιμότητα και ακολουθείται από προσεκτική κλινική εξέταση.

Όπως αναφέραμε στο πρώτο μέρος, το σπερμοδιάγραμμα τεκμηριώνει την γονιμοποιητική του ικανότητα ή θέτει την υποψία υπογονιμότητας. Εδώ αξίζει να τονιστεί ξανά ότι: α) ένα μη φυσιολογικό δείγμα δεν υποδηλώνει ότι ο εξεταζόμενος άνδρας είναι υπογόνιμος, αφού απαιτούνται τουλάχιστον άλλα δύο σπερμοδιαγράμματα με χρονική απόσταση μεταξύ τους 2-4 εβδομάδες, όμως β) ένα φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα συνήθως επιβεβαιώνει ότι ο άνδρας είναι γόνιμος.

Η καλλιέργεια σπέρματος/προστατικού υγρού που συχνότατα γίνεται μαζί με το σπερμοδιάγραμμα μπορεί να δείξει κάποιον λοιμογόνο παράγοντα που ίσως επηρεάζει την γονιμότητα.

Ο απεικονιστικός έλεγχος συνήθως εξαντλείται στο triplex υπερηχογράφημα οσχέου. Ελέγχεται η δομή των όρχεων και το αγγειακό τους δίκτυο. Έτσι, επιβεβαιώνεται τυχόν κλινική υποψία κιρσοκήλης, όγκου, ατροφίας κλπ.

Ο ορμονικός έλεγχος (κυρίως τεστοστερόνη, FSH, LH) χρειάζεται επί υποψίας ορμονικής δυσλειτουργίας.

Η γενετική εκτίμηση (κυρίως έλεγχος καρυοτύπου) χρειάζεται σε περιπτώσεις αζωοσπερμίας (απουσία σπερματοζωαρίων) ή σοβαρής ολιγοσπερμίας (ελάχιστα σπερματοζωάρια στο σπέρμα).

Η βιοψία των όρχεων εφαρμόζεται σε κάποιες περιπτώσεις (π.χ. αζωοσπερμία με φυσιολογικό ορμονικό έλεγχο).

Αντιμετώπιση
Όπως είναι φυσικό, εξαρτάται από τον αιτιολογικό παράγοντα. Γίνεται με συντηρητικές ή χειρουργικές μεθόδους.

1. Συντηρητικές

• Όταν υπάρχουν συνήθειες που μπορούν να τροποποιηθούν, καλό είναι ο άνδρας να ξεκινά από εκεί: Διακοπή καπνίσματος, περιορισμός αλκοόλ, απώλεια σωματικού βάρους με υιοθέτηση υγιεινού τρόπου ζωής, διακοπή ναρκωτικών και στεροειδών, αποφυγή στενών ρούχων και εσωρούχων, τροποποίηση τυχόν λαμβανόμενων επιβαρυντικών φαρμακευτικών αγωγών, είναι παρεμβάσεις που μπορεί να βελτιώσουν σε μερικούς μήνες ένα μη φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα και να αυξήσουν την πιθανότητα γονιμοποίησης.
• Η ορμονική αγωγή έχει συγκεκριμένες (και περιορισμένες) θεραπευτικές ενδείξεις.
• Όταν πιστοποιείται λοίμωξη του ουροποιογεννητικού, π.χ. προστατίτιδα, χορηγούνται τα σχετικά αντιβιοτικά.
• Σε περιπτώσεις ιδιοπαθούς υπογονιμότητας, συχνά χορηγούνται αντιοιστρογόνα για βελτίωση της σπερματογένεσης.
• Σε αρκετές περιπτώσεις, η χορήγηση μικροθρεπτικών συστατικών μέσω κάποιων σκευασμάτων (διαιτητικά τρόφιμα για ειδικούς ιατρικούς σκοπούς) μπορεί να βελτιώσουν σημαντικά την ποιότητα του σπέρματος και να αυξήσουν την πιθανότητα γονιμοποίησης.

2. Χειρουργικές

• Η χειρουργική αντιμετώπιση της κιρσοκήλης αποτελεί για χρόνια αμφιλεγόμενο θέμα στην ειδικότητα της Ουρολογίας. Φαίνεται ότι καταλήγουμε στο ότι η συγκεκριμένη θεραπεία για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας συνιστάται σε άνδρες που έχουν α) κλινική κιρσοκήλη, β) αδυναμία τεκνοποίησης και γ) έως μέτρια παθολογικές τιμές στις παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος.

• Ειδικές χειρουργικές τεχνικές (μικροχειρουργική/επιδιδυμοσπερματική αναστόμωση, αναστόμωση σπερματικού πόρου, MESA, TESE κλπ) έχουν αναπτυχθεί για πολύ συγκεκριμένες παθολογικές καταστάσεις του γεννητικού συστήματος.

• Προφυλακτικές χειρουργικές επεμβάσεις: εδώ κατατάσσονται η ορχεοπηξία για αντιμετώπιση της κρυψορχίας και η ορχεκτομή σε περίπτωση ατροφικού όρχεως μετά συστροφή. Ο λόγος είναι ότι ένας όρχις σε «λάθος» θέση αργά η γρήγορα δεν θα είναι λειτουργικός. Και ένας μη λειτουργικός όρχις μάλλον θα προκαλέσει προβλήματα και στον υγιή.

Στην επόμενη δημοσίευση θα αναφερθούμε εκτενέστερα στην κλινική εικόνα, την διάγνωση και την θεραπεία της κιρσοκήλης.

* Ο κ. Ανδρέας Χ. Βλάχος είναι χειρουργός-ουρολόγος στη Μεσαριά Σαντορίνης

Σημείωση: Για το παρόν άρθρο ακολουθήθηκε η κατάταξη των αιτίων, των διαγνωστικών μεθόδων και των θεραπειών όπως περιέχονται στις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας (EAU Guidelines).