Από τον κ. Βασίλη Νομικό*
Οι επεμβάσεις ανοικτής καρδιάς, τα γνωστά μας By-pass, χρησιμεύουν για την αντιμετώπιση των προβλημάτων που δημιουργούνται από την στένωση των στεφανιαίων αρτηριών. Οι διάφορες τεχνικές που χρησιμοποιούνται στις επεμβάσεις αυτές, εξελίσσονται συνεχώς και οδήγησαν στο να διενεργούνται με μεγάλη ασφάλεια. Ωστόσο δεν παύει να είναι μία σοβαρή και μεγάλη επέμβαση, με μακρά περίοδο ανάρρωσης, μεγάλη εγχειρητική τομή και κάποια θνησιμότητα, έστω και αρκετά μικρή πλέον. Τις δύο τελευταίες δεκαετίες έγιναν αρκετές προσπάθειες να αναπτυχθούν μέθοδοι χρήσης διαφόρων τύπων καθετήρων, στην διάνοιξη στενωμένων αρτηριών. Η πλέον επιτυχημένη μέθοδος είναι η αγγειοπλαστική των στεφανιαίων, το γνωστό και ως “μπαλονάκι”.
Οι επεμβάσεις αυτές γίνονται με μια διαδικασία παρόμοια με αυτή που χρησιμοποιείται στον καθετηριασμό της καρδιάς που γίνεται για την διάγνωση της στεφανιαίας νόσου και γι’αυτό συνήθως πραγματοποιούνται την ίδια ώρα. Καθετήρες (λεπτά σωληνάκια με τρύπα στο κέντρο) προωθούνται προς την καρδιά δια μέσου του χεριού ή του μηρού μας, όπου με τοπική αναισθησία διανοίγεται μια τρύπα με την χρήση ειδικής βελόνας. Όταν ο καθετήρας φτάσει στην αρχή της στεφανιαίας αρτηρίας, στην επιφάνεια της καρδιάς, σκιαγραφικό υγρό ρίχνεται μέσα τους και γίνεται καταγραφή εικόνων και ταινίας σε φιλμ ή πλέον σε ψηφιακά αποθηκευτικά μέσα, με την χρήση υπολογιστών.
Κατά την διενέργεια των επεμβατικών μεθόδων η διαδικασία είναι παρόμοια. Αρχικά προωθείται ένα λεπτό σύρμα, μέσα στην αρτηρία, το οποίο εύκολα φτάνει και ξεπερνά το σημείο με την αθηρωματική πλάκα και την στένωση. Μετά ένας καθετήρας οδηγείται από το σύρμα στο σημείο της στένωσης και μεταφέρει μαζί του ένα ξεφούσκωτο μπαλόνι στο σημείο της βλάβης. Το μπαλόνι αυτό το φουσκώνουμε με ακτινοσκιερό υγρό, ώστε να παρακολουθούμε την πρόοδο της διάνοιξης. Χρησιμοποιούμε διάφορα μεγέθη πίεσης, ανάλογα το μέγεθος της αρτηρίας, την αντίσταση της βλάβης, τον τύπο του μπαλονιού και άλλους παράγοντες. Η διαδικασία αυτή επαναλαμβάνεται ως ότου το αποτέλεσμα κριθεί ικανοποιητικό και έπειτα ο καθετήρας με το μπαλόνι, πάλι καθοδηγούμενα από το λεπτό σύρμα, αφαιρούνται.
Όλη αυτή η διαδικασία, είναι σχετικά απλή και διαρκεί συνήθως λιγότερο από 30 λεπτά. Σπανιότερα μπορεί να συναντήσουμε αρκετές δυσκολίες και να διαρκέσει και ώρες. Η συμπίεση αυτή της αθηρωματικής πλάκας, δημιουργεί κάποιου βαθμού τραυματισμό στο τοίχωμα του αγγείου και αυτό μπορεί να οδηγήσει στον σχηματισμό θρόμβου αίματος στο σημείο όπου χρησιμοποιήσαμε το μπαλόνι. Γι’αυτό χορηγούμε φάρμακα που “αραιώνουν” το αίμα, και έτσι μειώνουμε αυτή την πιθανότητα. Τις πιο πολλές φορές, στο σημείο που εγινε η διάνοιξη, τοποθετείται ενα πολύ λεπτό πλέγμα, το οποίο με την ειδική κατασκευή του, «πιέζει» τα τοιχώματα της αρτηρίας ωστε να εχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να παραμείνουν ανοικτά. Το πλέγμα αυτο αποκαλείται stent, και συχνά ειναι εμποτισμένο με ειδικές ουσίες, ωστε το τοίχωμα του αγγείου να μην «αντιδράσει» στην υπαρξη ξένου σώματος.
Στο τέλος αφαιρούμε τους καθετήρες και πιέζουμε το σημείο εισόδου για να μην υπάρξει αιμορραγία. Παραμένει ο ασθενής στο κρεβάτι για μερικές ώρες η μια μέρα, για να μειώσουμε την πιθανότητα της αιμορραγίας.
Τρία βασικά προβλήματα έχουν εντοπιστεί με την διαδικασία αυτή του “μπαλονιού”.
- Η αρτηρία μπορεί να τραυματιστεί και το αποτέλεσμα να είναι κλείσιμο του αγγείου, με την δημιουργία εμφράγματος του μυοκαρδίου. Στην περίπτωση αυτή αν το αγγείο δεν ανοίξει με αντιπηκτικά ή νέα διάνοιξη, μπορεί να γίνει επειγόντως επέμβαση bypass για να διατηρηθεί η παροχή αίματος στην καρδιά. Το ποσοστό εμφάνισης εμφράγματος είναι πάρα πολύ μικρό. Η πιθανότητα αυτή οδηγεί συνήθως στην ανάγκη, οι επεμβάσεις αυτές να διενεργούνται εκεί που υπάρχει κάλυψη καρδιοχειρουργική, αν και είναι διεθνώς αποδεκτό να γίνεται μεταφορά του ασθενούς σε καρδιοχειρουργικό κέντρο, σε περίπτωση επιπλοκής.
- Δεν είναι ιδανικές όλες οι στενώσεις για να αντιμετωπιστούν με αγγειοπλαστική. Η εξέλιξη των τεχνικών, των χρησιμοποιούμενων καθετήρων και της εκπαίδευσης των ιατρών, έχει οδηγήσει στην πολύ μεγάλη βελτίωση στον τομέα αυτό και είναι πλέον λίγες οι “ακατάλληλες” αρτηρίες, όμως πάντα υπάρχουν κάποιες. Βλάβες σε κρίσιμα σημεία όπου πιθανή επιπλοκή απόφραξης, θα βάλει σε κίνδυνο την ζωή του ασθενούς, πλήρως αποφραγμένες αρτηρίες ή στενώσεις με μεγάλο μήκος, είναι συνήθως προβληματικές. Μεγάλος αριθμός στενώσεων είναι επίσης πρόβλημα, όπως επίσης τα στεφανιαία με πολύ ελικοειδή πορεία και σκληρές καμπές, που εμποδίζουν την πορεία των καθετήρων μέσα τους.
- Το πιο συχνό πάντως πρόβλημα είναι η τάση που εμφανίζουν οι αρτηρίες να ξαναστενεύουν στο σημείο όπου έγινε η διάνοιξη. Και το πρόβλημα αυτό έχει σημαντικά βελτιωθεί με την χρήση νέων καθετήρων, τεχνικών και φαρμάκων. Η επαναστένωση αυτή γίνεται συνήθως σταδιακά και όχι απότομα, κατά την διάρκεια των πρώτων μηνών συνήθως, μετά την αγγειοπλαστική. Σπάνια οι επαναστενώσεις αυτές συμβαίνουν μετά τον 1ο χρόνο και να οφείλονται σε αντίδραση του ίδιου του στεφανιαίου αγγείου.
Συνεπώς η αγγειοπλαστική αποτελεί σήμερα τον πιο σύγχρονο τρόπο αντιπετώπισης των προβλημάτων που δημιουργεί η στεφανιαία νόσος και χρησιμοποιείται ακόμα και στην οξεία φάση ενός εμφράγματος. Υπάρχουν πολλά εξειδικευμένα νοσοκομεία και υπό προϋποθέσεις είναι επιτυχής. Η επιλογή των κατάληλων στενώσεων προς διόρθωση πρέπει να γίνεται απο εξειδικευμένους καρδιολόγους για αποφυγή υπερβολών. Να μην ξεχνάμε πως η στεφανιαία νόσος δεν θεραπεύεται, απλά αντιμετωπίζουμε τα προβλήματα που μας δημιουργεί, και ειναι προτιμότερο να την προλάβουμε, με κατάλληλες οδηγίες.
“Κάλλιον το προλαμβάνειν ή το θαραπεύειν… Ιποκράτης”
* Ο κ. Βασίλης Νομικός είναι καρδιολόγος στον Καρτεράδο Σαντορίνης
