Από τον Δρ. Ανδρέα Χ. Βλάχο*
Στο πρώτο μέρος της δημοσίευσης έγινε μία αναφορά σε επιδημιολογικά δεδομένα σε σχέση με τον καρκίνο της ουροδόχου κύστεως. Επίσης, εξηγήσαμε τη σχέση της νόσου με το κάπνισμα και αναφέραμε κάποια επαγγέλματα τα οποία έχουν συσχετιστεί με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης όγκου στην κύστη. Εξετάσαμε την σχέση της νόσου με την ηλικία και το φύλο του ανθρώπου, με τις συνήθειές του στη διατροφή, την ενυδάτωση και την ούρηση, με το ιστορικό φλεγμονών του ουροποιητικού και άλλων ασθενειών, με την λήψη κάποιων φαρμάκων, και τέλος με την παρουσία μόνιμου ουροκαθετήρα. Εξάλλου, διευκρινίσαμε ότι τις περισσότερες φορές που αναφερόμαστε σε καρκίνους της κύστης εννοούμε μία ομάδα όγκων που ονομάζονται όγκοι εκ μεταβατικού επιθηλίου (αυτούς που από παλιά επικράτησε να ονομάζονται «θηλώματα»).
Σήμερα θα προχωρήσουμε σε πιο πρακτικές πληροφορίες:
Πώς αναπτύσσεται ο όγκος στην κύστη;
Αν και η αρχική δημιουργία μιας καρκινικής εστίας στην ουροδόχο κύστη είναι περίπλοκη διαδικασία, ο τρόπος που αναπτύσσεται ένας όγκος από μεταβατικό επιθήλιο είναι αρκετά καλά μελετημένος. Όταν πρέπει να εξηγήσω σε έναν ασθενή μου το συγκεκριμένο θέμα, χρησιμοποιώ την παρομοίωση του καρκίνου με ένα ζιζάνιο που αναπτύσσεται στη γη: στην αρχή είναι μικρό και έχει τις ρίζες του στην επιφάνεια. Ωστόσο, σταδιακά μεγαλώνει σε μέγεθος και οι ρίζες του προχωρούν βαθύτερα. Αντίστοιχα, οι όγκοι της κύστης είναι στην αρχή εντελώς επιφανειακοί και μικροί, όμως αν δεν αντιμετωπιστούν απλώνονται σε μήκος και βάθος, οπότε καταλαμβάνουν περισσότερο χώρο στην κοιλότητα της κύστης ενώ ταυτόχρονα διηθούν βαθύτερα το τοίχωμά της. Η λογική, φυσικά, λέει ότι οι μικρότεροι όγκοι μπορεί να αντιμετωπιστούν πιο εύκολα και πιο οριστικά, με τις λιγότερς δυνατές επιπλοκές ή κίνδυνο για τη ζωή του ανθρώπου.
Στην εικόνα έχουμε σχηματική αναπαράσταση των διαφόρων σταδίων ανάπτυξης όγκου στην κύστη (από Τa έως T4): παρατηρούμε πώς εξελίσσεται από επιφανειακός σε διηθητικό.
Συμπτώματα
Αν και δεν αποκλείεται η κλινική εκδήλωση ενός όγκου στην κύστη να είναι η δυσκολία ή ο πόνος στην ούρηση, η συχνουρία, η νυκτουρία (ούρηση την νύχτα) και η επιτακτικότητα (επείγουσα ανάγκη για ούρηση), εν τούτοις το συνηθέστερο σύμπτωμα της νόσου είναι η αιματουρία, είτε αόρατη στο μάτι (μικροσκοπική) είτε ορατή (μακροσκοπική). Στις περισσότερες των περιπτώσεων, η αιματουρία είναι ανώδυνη. Σε προηγούμενη δημοσίευση έχουμε αναφερθεί αναλυτικά στην σημασία που έχει το συγκεκριμένο σύμπτωμα σε πάρα πολλές παθήσεις του ουροποιητικού συστήματος (και όχι μόνο). Υπενθυμίζουμε ότι για έναν ασθενή άνω των 50 ετών που παρουσιάζει μικροσκοπική αιματουρία, η πιθανότητα αυτή να οφείλεται σε όγκο κύστης είναι 5%. Αν, όμως, ο ίδιος άνθρωπος έχει και άλλα συμπτώματα (π.χ. νυκτουρία), η πιθανότητα είναι 10%.
Εν κατακλείδι, ποτέ δεν αγνοούμε την αιματουρία, έστω και μικροσκοπική! Τόσο ο ασθενής, που πρέπει να πάει στον γιατρό, όσο και ο ουρολόγος που οφείλει να εξετάζει κάθε άνθρωπο που έχει αιματουρία με σκοπό να αποκλείσει -στα όρια του δυνατού- την πιθανότητα αυτός να πάσχει από κάποιον καρκίνο του ουροποιητικού!
Διάγνωση
Αν υπάρχει κλινική υποψία καρκίνου, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε περαιτέρω έλεγχο που θα επιβεβαιώσει ή θα αποκλείσει το ενδεχόμενο.
Η χρήση του υπερηχογραφήματος είναι διαδεδομένη και εύκολη. Η εξέταση γίνεται με την κύστη γεμάτη, για να ξεχωρίζει καλύτερα τυχόν όγκος. Η ανεύρεση ογκόμορφης αλλοίωσης (βλέπε εικόνα) συνήθως αρκεί για να οδηγηθεί κάποιος στο χειρουργείο για διρεύνηση – αντιμετώπιση.
Ωστόσο, πρέπει να τονιστεί ότι πολύ μικρές αλλοιώσεις δεν είναι εύκολα ορατές, ενώ υπάρχουν και είδη καρκίνου που δεν φαίνονται στον υπέρηχο (π.χ. από πλακώδες επιθήλιο). Με λίγα λόγια, αν στο υπερηχογράφημα δεν φαίνεται κάτι ύποπτο, δυστυχώς δεν αποκλείεται να υπάρχει κάποιος καρκίνος. Οπότε, αν ο ουρολόγος έχει σοβαρή υποψία από την κλινική εικόνα, θα συνεχίσει την διερεύνηση.
Άλλες απεικονιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται (αν και όχι όσο το υπερηχογράφημα) είναι η ενδοφλέβια ουρογραφία, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία.
Πάντως, πρέπει να τονιστεί ότι δεν υπάρχει κάποια απεικονιστική ή μικροβιολογική εξέταση που να μπορεί να θέσει χωρίς αμφιβολία τη διάγνωση ή τον αποκλεισμό του καρκίνου. Παρ’ όλα αυτά, μία εξέταση ούρων, η κυτταρολογική ούρων, μπορεί σε αρκετές περιπτώσεις να ανιχνεύσει καρκίνους ακόμα και όταν αυτοί δεν είναι ορατοί στο υπερηχογράφημα.
Ωστόσο, η πλέον αντικειμενική μέθοδος διάγνωσης όγκων στην κύστη είναι η κυστεοσκόπηση, δηλαδή η εξέταση της κύστης υπό άμεση όραση με την βοήθεια ενός εργαλείου που ονομάζεται κυστεοσκόπιο και εισάγεται μέσω της ουρήθρας. Έτσι, μπορεί να διαγνωστούν ακόμα και μικρές βλάβες της κύστης. Εξυπακούεται ότι οποιαδήποτε αλλοίωση του φυσιολογικού τοιχώματος της κύστης θα χρειαστεί έλεγχο με βιοψία. Μία εξέλιξη της κλασικής κυστεοσκόπησης είναι η κυστεοσκόπηση με υπεριώδες φως, η οποία μπορεί να υποδείξει καρκινικές εστίες που στο κανονικό λευκό φως δείχνουν ίδιες με τον φυσιολογικό ιστό.
Κυστεοσκόπηση με υπεριώδες φως: με ιώδες χρώμα απεικονίζεται ύποπτη για καρκίνο περιοχή που θα «διέφευγε» από μία κλασική κυστεοσκόπηση.
Αντιμετώπιση
Η αντιμετώπιση των όγκων της κύστης είναι χειρουργική.
Για τις μικρές, επιφανειακές βλάβες, αρκεί η εκτομή τους υπό άμεση όραση μέσω της ουρήθρας. Εκτός από την ίδια την βλάβη, γίνεται και «καθαρισμός» της γύρω περιοχής για να διασφαλιστεί ότι δεν θα παραμείνουν καρκινικές εστίες. Η περαιτέρω πορεία εξαρτάται από το αποτέλεσμα της βιοψίας:
- Για όγκους που αποδεικνύονται εντελώς επιφανειακοί, δεν απαιτείται άλλη θεραπεία.
- Σε κάποιες άλλες περιπτώσεις χρειάζεται συμπληρωματική θεραπεία με ενδοκυστικές εγχύσεις, δηλαδή φάρμακα τα οποία εισάγονται μέσω καθετήρα στην κύστη ανά τακτά χρονικά διαστήματα.
- Αν, όμως, η βιοψία δείξει ότι ο όγκος είναι επιθετικός ή ότι έχει επεκταθει στην γύρω περιοχή, τότε μπορεί να χρειαστεί νέα χειρουργική εκτομή σε μεγαλύτερη έκταση και βάθος από την αρχική.
Για πολύ μεγάλους και βαθείς όγκους, για πολλαπλούς όγκους και για κάποιους ιστολογικούς τύπους καρκίνου, απαιτείται ριζική κυστεκτομή, δηλαδή εξαίρεση της ουροδόχου κύστης. Η έξοδος των ούρων από το σώμα στο εξής γίνεται είται μέσω στομίας ή, αν το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς, δημιουργείται νέα κύστη από τμήματα εντέρου (νεοκύστη). Όπως είναι αντιληπτό, πρόκειται για πολύ μεγάλες και περίπλοκες επεμβάσεις,
Σε προχωρημένες περιπτώσεις χρησιμοποιείται επίσης η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία, με πτωχά, ωστόσο, αποτελέσματα.
Πρόληψη-παρακολούθηση
Η εξέλιξη των όγκων της κύστης συνήθως δεν είναι γρήγορη. Επειδή, όμως, μπορεί να μην παρουσιάζονται με έντονα ή ενοχλητικά συμπτώματα, κάποιοι ασθενείς δεν επισκέπτονται τον γιατρό παρά όταν είναι πια αργά. Δεν είναι, δυστυχώς, ασυνήθιστο κάποιοι ασθενείς να επιμένουν να αγνοούν κάποια επίμονη αιματουρία. Μπορεί εύκολα κάποιος να αντιληφθεί ότι αν κάποιος φτάσει τόσο καθυστερημένα στον ιατρό, μπορεί να διαγνωστεί με σοβαρή νόσο σε προχωρημένο στάδιο και με ελάχιστο περιθώριο επιλογών! Κι εδώ ισχύει ότι δεν πρέπει να αγνοούμε συμπτώματα που «φωνάζουν»!
Για κάποιον ήδη διαγνωσμένο με καρκίνο της κύστης, το πρόγραμμα παρακολούθησης είναι αρκετά εντατικό και περιλαμβάνει κυστεοσκοπήσεις, υπερηχογραφήματα και κυτταρολογικές ούρων σε συγκεκριμένες χρονικές στιγμές. Ο λόγος είναι ότι ο καρκίνος της κύστης υποτροπιάζει πολύ συχνά.
Κλείνοντας, θα υπογραμμίσω για ακόμα μία φορά ότι η διακοπή του καπνίσματος μπορεί να ωφελήσει σημαντικά τον καπνιστή ως προς τον σοβαρό κίνδυνο που διαθέτει να νοσήσει από καρκίνο στην κύστη. Στους καιρούς που ζούμε κανείς δεν μπορεί να ισχυριστεί ότι δεν γνωρίζει σχετικά με τις συνέπειες του καπνίσματος, οπότε αν συνεχίζει να καπνίζει, αποδέχεται τον κίνδυνο. Αν, όμως, έχει αποφασίσει να διακόψει, η στιγμή είναι τώρα!
* Ο κ. Ανδρεάς Χ. Βλάχος είναι χειρουργός-ουρολόγος στη Μεσαριά Σαντορίνης
