Θέματα υγείας: Ουρολοιμώξεις της παιδικής ηλικίας

Από τον Δρ. Ανδρέα Χ. Βλάχο*

Στην προηγούμενη δημοσίευσή μας ασχοληθήκαμε με την φίμωση και την παραφίμωση στα αγόρια. Τώρα θα μας απασχολήσουν κάποια ζητήματα σχετικά με τις λοιμώξεις του ουροποιητικού σε αγόρια και κορίτσια. Ξεκαθαρίζω (για ακόμα μία φορά) ότι δεν είμαι παιδοουρολόγος, ο συγκεκριμένος κλάδος είναι διακριτή ιατρική υποειδικότητα και υπηρετείται από εξειδικευμένους παιδοχειρουργούς και ουρολόγους. Επίσης, εκ των πραγμάτων, ο πρώτος ιατρός που ασχολείται με την υγεία των παιδιών είναι φυσικά ο παιδίατρος. Υπάρχουν, ωστόσο, κάποια πράγματα που είναι καλό να γνωρίζουν οι γονείς, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι δεν πρέπει να αναζητούν την γνώμη του ειδικού όταν πρέπει. Πρώτα παρατίθενται (ξανά!) κάποια στοιχεία ανατομίας, στα οποία ο αναγνώστης είναι καλό να ανατρέξει καθώς θα διαβάζει την δημοσίευση.

Λίγα στοιχεία ανατομίας

• Αγόρια και κορίτσια: Το ουροποιητικό σύστημα του ανθρώπου περιλαμβάνει τους δύο νεφρούς, δεξιό κι αριστερό, αντίστοιχα τους δύο ουρητήρες που αποχετεύουν τα παραγόμενα ούρα από τους νεφρούς, την ουροδόχο κύστη όπου τα ούρα αποθηκεύονται και την ουρήθρα, τον σωλήνα διαμέσου τα ούρα απομακρύνονται από το σώμα. Η ουρήθρα στα αγόρια έχει μεγαλύτερο μήκος και διέρχεται φυσιολογικά μέσα από το πέος. Στα κορίτσια είναι βραχύτερη και εκβάλλει φυσιολογικά πάνω από τον κόλπο.

• 

  Αγόρια: Οι γεννητικοί αδένες των αγοριών είναι οι δύο όρχεις. Περικλείονται σε έναν δερματικό σάκο που ονομάζεται όσχεο. Φυσιολογικά, κατά την γέννηση του αγοριού, οι όρχεις έχουν ήδη πάρει την θέση τους στο όσχεο και είναι ευκίνητοι και ψηλαφητοί. Κάθε όρχις περιβάλλεται από την επιδιδυμίδα, ένα σύστημα συλλογής των σπερματοζωαρίων που θα παραχθούν μελλοντικά. Με κάθε επιδιδυμίδα συνδέεται ο σπερματικός πόρος, ένας λεπτός σωλήνας μέσω του οποίου τα σπερματοζωάρια θα οδηγούνται για «αποθήκευση» στις σπερματοδόχους κύστεις. Μπροστά από την ουροδόχο κύστη του αγοριού και γύρω από την ουρήθρα βρίσκεται ιστός που αργότερα θα σχηματίσει τον προστάτη του. Σπερματοδόχοι κύστες και προστάτης στα πρώτα στάδια της ζωής του αγοριού είναι όργανα υποπλαστικά, δηλαδή πολύ μικρών διαστάσεων. Το πέος συναποτελείται από το τελικό τμήμα της ουρήθρας (προς τα κάτω) και από τα δύο σηραγγώδη σώματα (στα πλάγια). Τα τελευταία είναι επιμήκη κυλινδρικά σώματα φτιαγμένα από στυτικό ιστό, δηλαδή ιστό που διογκώνεται όταν δεχτεί μεγάλες ποσότητες αίματος. Πεϊκή ουρήθρα και σηραγγώδη σώματα περιβάλλονται από δέρμα που ονομάζεται πόσθη. Το τελικό άκρο του πέους λέγεται βάλανος κι έχει σχήμα κώνου. Στην άκρη της βαλάνου καταλήγει το έξω στόμιο της ουρήθρας. Η βάλανος φυσιολογικά καλύπτεται πλήρως από το δέρμα του τελικού άκρου της πόσθης, που ονομάζεται ακροποσθία.

• Κορίτσια: το γεννητικό σύστημα των κοριτσιών αποτελείται από τους γεννητικούς τους αδένες που ονομάζονται ωοθήκες, τις σάλπιγγες, την μήτρα. Στις ωοθήκες βρίσκονται ήδη με την γέννηση όλα τα ωάρια που θα παράξει το κορίτσι στην αναπαραγωγική του ηλικία. Ο κόλπος είναι ένας μυώδης σωλήνας που ξεκινά από τα έξω γεννητικά όργανα του κοριτσιού και καταλήγει στην μήτρα.

Το γεννητικό σύστημα των δύο φύλων ωριμάζει με την επίδραση των ορμονών που αρχίζουν να αυξάνονται κατά την περίοδο της ήβης. Έτσι, σταδιακά μεγαλώνει το μέγεθός τους και ξεκινούν να «λειτουργούν». Ωστόσο, κάποιες λειτουργίες είναι ήδη παρούσες: π.χ. όπως γνωρίζουν οι γονείς, τα αγοράκια έχουν συχνά στύση. Τέλος, μεγαλώνοντας -και τα δύο φύλα- «ανακαλύπτουν» και αρχίζουν να ασχολούνται με τα γεννητικά τους όργανα, κάτι απόλυτα φυσιολογικό!

Λοιμώξεις ουροποιητικού
Οι ουρολοιμώξεις είναι από τις συχνότερες παθήσεις της παιδικής ηλικίας και αφορούν τόσο αγόρια όσο και κορίτσια. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι σε αυτήν την ηλικία οι λοιμώξεις του ουροποιητικού δεν πρέπει να θεωρούνται «τυχαία γεγονότα», εκτός κι αν αποδειχτεί το αντίθετο: πολύ συχνά υφίσταται κάποιος παράγοντας που σχετίζεται με αυτές: συγγενείς (εκ γενετής) ανωμαλίες της ανατομίας του ουροποιητικού, μεταβολικά νοσήματα (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης), φίμωση (στα αγόρια). Συχνά, ιδιαίτερα κατά την νηπιακή ηλικία, μπορεί οι ουρολοιμώξεις να οφείλονται σε κακές συνήθειες ούρησης ή διαταραχές της ούρησης κατά την απόσυρση από την πάνα.

Συμπτώματα
Οι ουρολοιμώξεις μπορεί και να μην παρουσιάζουν συμπτώματα, ωστόσο αυτό δεν είναι συνηθισμένο. Συνήθως υπάρχει πυρετός, αφού το πάσχον όργανο είναι ο νεφρός, δηλαδή πρόκειται για πυελονεφρίτιδες. Γενικά, τα συμπτώματα εξαρτώνται από την ηλικία:

• Στα νεογνά μπορεί η εικόνα να είναι εξ αρχής σοβαρή, καθώς συχνά εκδηλώνεται με σηψαιμία.
• Στα βρέφη παρουσιάζεται πυρετός που συνοδεύεται από ανορεξία, διάρροια ή και εμέτους, νωθρότητα, και, μακροπρόθεσμα, καθυστέρηση της ανάπτυξης.
• Στα νήπια και στα μεγαλύτερα παιδιά ο πυρετός συνοδεύεται από κοιλιακό άλγος που μπορεί να είναι άτυπο (σε «άσχετο» σημείο της κοιλιάς) ή στην ανατομική θέση των νεφρών στην οσφυϊκή περιοχή (στο οπίσθιο τμήμα του κορμού, εκεί που τελειώνει ο θώρακας). Κάποιες φορές, χαρακτηριστικά, ο πόνος μπορεί να έρχεται την ώρα της ούρησης. Μπορεί να συνυπάρχει ενόχληση στην κύστη (χαμηλά στην κοιλιά), διαταραχές της ροής των ούρων (καθυστέρηση στην έναρξη, διακοπές της ροής), καθώς και αιματουρία.

Γιατι οι ουρολοιμώξεις θέλουν προσοχή;
1) Οι ουρολοιμώξεις σε πολλές περιπτώσεις δεν διαγιγνώσκονται, καθώς τα συμπτώματά τους θυμίζουν άλλες λοιμώξεις από μικρόβια ή ιούς. Οι γονείς συχνά δεν πηγαίνουν το παιδί στον παιδίατρο για έναν «απλό πυρετό» .

2) Οι βλάβες αφορούν τους νεφρούς και οι νεφροί είναι ζωτικά όργανα. Η πυελονεφρίτιδα στα παιδιά, αντίθετα με ό,τι συμβαίνει στους ενήλικες, αφήνει στον νεφρό μία ουλή, λόγω τοπικής καταστροφής του οργάνου. Όταν οι ουλές είναι πολλές, το όργανο δεν λειτουργεί σωστά. Μακροπρόθεσμα, μπορεί να υπάρξουν συνέπειες στην νεφρική λειτουργία και την ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, προβλήματα που θα ακολουθήσουν το παιδί στην ενήλικη ζωή του.

3) Πολύ συχνά είναι ο λόγος που καθυστερεί η φυσιολογική ανάπτυξη του παιδιού.

Πώς γίνεται η διάγνωση;
Σε υποψία ουρολοίμωξης (π.χ. σε υψηλό πυρετό που επιμένει) πρέπει να γίνεται εξέταση των ούρων με γενική και καλλιέργεια. Χωρίς αμφιβολία, για τα πολύ μικρά παιδιά πρόκειται για μια όχι απλή διαδικασία, αφού τις περισσότερες φορές χρειάζεται βρεφικός ουροσυλλέκτης που προσαρμόζεται σαν εσώρουχο στο βρέφος. Η διαδικασία δεν αποκλείεται να χρειαστεί να γίνει παραπάνω από μία φορά για σιγουριά, αφού είναι συχνές οι επιμολύνσεις του δείγματος και τα ψευδή αποτελέσματα. Απόλυτη εμπιστοσύνη έχουμε στα δείγματα που συλλέγονται απευθείας από την κύστη, είτε με καθετηράκι είτε με παρακέντηση, ωστόσο εκτός νοσοκομείου είναι δυσχερής η χρήση αυτών των μεθόδων και απαιτεί μεγάλη εμπειρία.

Ο ρόλος του προγεννητικού απεικονιστικού ελέγχου
Γίνεται με το γνωστό υπερηχογράφημα του εμβρύου. Η μέθοδος έδωσε την δυνατότητα έγκαιρης διάγνωσης για πολλές συγγενείς ανωμαλίες που σχετίζονται με τις ουρολοιμώξεις (κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, στένωση πυελοουρητηρικής συμβολής, βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας, κλπ). Συνεπώς, πρέπει να θυμόμαστε ότι (α) η εξέταση δεν γίνεται μόνο για «αποκάλυψη» του φύλου του παιδιού! (β) Το να αφήσουμε την ανάπτυξη του παιδιού στην τύχη ή στον Θεό χωρίς να κάνει η μητέρα τα τακτικά υπερηχογραφήματα, μπορεί να κληροδοτήσει στο παιδί σοβαρά προβλήματα που θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν έγκαιρα.

Τυχόν ύπαρξη ύποπτων απεικονιστικών ευρημάτων απαιτεί προσεκτική παρακολούθηση με υπερηχογράφημα στο παιδί και μετά την γέννηση – και όχι μόνο μία φορά μετά από αυτήν!

Θεραπεία
Το είδος της αντιβίωσης εξαρτάται από το αντιβιόγραμμα. Τα συνήθη θεραπευτικά σχήματα αντιβίωσης στα παιδιά είναι διάρκειας τουλάχιστον 7 ημερών (έως και 14 ημερών). Δεν είναι σπάνιο να απαιτηθεί νοσηλεία για να γίνει ενδοφλέβια χορήγηση του αντιβιοτικού. Αντιπυρετικά και άφθονα υγρά πρέπει επίσης να χορηγούνται. Ως προς την οριστική αντιμετώπιση, οι περισσότερες συγγενείς ανωμαλίες μπορεί να διορθωθούν χειρουργικά. Χειρουργική αντιμετώπιση με περιτομή θα χρειαστούν αγοράκια που κάνουν ουρολοιμώξεις αλλά δεν έχουν άλλο πρόβλημα στο ουροποιητικό τους εκτός από φίμωση.

Διερεύνηση
Αξίζει να τονιστεί ότι κάθε περιστατικό ουρολοίμωξης στα παιδιά χρήζει απεικονιστικού ελέγχου για να διαπιστωθεί αν σχετίζεται με κάποια αδιάγνωστη συγγενή ανωμαλία! Οι συνήθεις εξετάσεις είναι το υπερηχογράφημα, το σπινθηρογράφημα νεφρών με MAG-3, η κυστεοουρηθρογραφία, η ενδοφλέβια ουρογραφία, η ανιούσα κυστεογραφία (ακτινοσκοπική ή ραδιοϊσοτοπική). Εκτός του απεικονιστικού ελέγχου το παιδί μπορεί να χρειαστεί κυστεοσκόπηση. Στα αγόρια, είναι καλό να γίνεται κλινικός έλεγχος για την τυχόν παρουσία φίμωσης.

Πρόληψη και συμβουλές για τους γονείς
Επειδή σε ορισμένες περιπτώσεις συγγενών ανωμαλιών μπορεί να μειωθεί η συχνότητα υποτροπών των ουρολοιμώξεων όσο μεγαλώνει το παιδί, κάποια παιδιά μπορεί να χρειαστούν για αρκετό καιρό μικρές δόσεις αντιβιοτικών ως χημειοπροφύλαξη. Γενικά, ωστόσο, υπάρχουν πράγματα που μπορούν να κάνουν οι γονείς έτσι κι αλλιώς για να διασφαλίσουν την υγεία του ουροποιητικού των παιδιών τους, ακόμα και αν δεν έχουν παρουσιάσει ποτέ ουρολοίμωξη. Γονείς, ο καιρός που διαμορφώνονται οι μετέπειτα συνήθειες ούρησης είναι όταν το παιδί είναι μικρό. Γι’ αυτό:

• Ενθαρρύνετε τα παιδιά σας να πίνουν τα υγρά που το σώμα τους έχει ανάγκη. Ο παιδίατρος θα μπορέσει να σας πληροφορήσει σχετικά, ανάλογα πάντα με την ηλικία και το βάρος του παιδιού.
• Προσέχετε αν το παιδί πηγαίνει για ούρηση όταν πρέπει. Τα παιδιά θα ξεχαστούν με το παιχνίδι ή (δυστυχώς) με την τηλεόραση. Η χωρητικότητα της παιδικής κύστης είναι μικρή, οπότε μπορεί να προκύψουν «ατυχήματα» όταν το παιδί είναι μικρό. Όσο, όμως, μεγαλώνει, υπάρχει περίπτωση η χωρητικότητα της κύστης να αρχίσει να αυξάνεται παθητικά και δυσανάλογα με το υπόλοιπο σώμα επειδή το παιδί δεν πηγαίνει τακτικά στην τουαλέτα. Όταν η κύστη είναι πολύ γεμάτη ίσως δεν αδειάζει τελείως σε κάθε ούρηση, παράγοντας που συμβάλλει σε λοιμώξεις, τόσο στην παιδική όσο και στην ενήλικη ζωή. Αυτό συμβαίνει συχνότερα σε κορίτσια.
• Ένας από τους κανόνες της ούρησης είναι ότι δεν πρέπει να αναβάλλεται για πολύ, ιδιαίτερα στα παιδιά. Εκτός από την πιθανότητα το παιδί απλά να ξεχαστεί, διαπιστώνεται ότι αρκετοί γονείς ενθαρρύνουν τα παιδιά τους να αποφεύγουν επισκέψεις σε άλλες τουαλέτες. Αναπόφευκτα, κάποτε το παιδί θα πρέπει να ουρήσει και εκτός σπιτιού. Εξηγήστε στο παιδί ότι αν πρέπει να πάει, θα πάει! Μην το φορτώνετε άγχος.
• Φροντίζετε με επιμέλεια την υγιεινή του παιδιού και διδάσκετε έγκαιρα στο παιδί τους βασικούς κανόνες υγιεινής (όπως το πλύσιμο των χεριών), οπότε θα τους εφαρμόζει μόνο του όταν πρέπει. Και δεν ξεχνάμε: το σκούπισμα στα κορίτσια μετά την ούρηση γίνεται από εμπρός προς τα πίσω.
• Δεν λησμονείτε ότι ένα κρίσιμο διάστημα για ουρολοιμώξεις είναι η περίοδος που «κόβεται» η πάνα. Δύο οι λόγοι: (1) η λειτουργία της ούρησης δεν έχει ακόμα ωριμάσει. Το παιδί δεν έχει τον πλήρη έλεγχο της ούρησης όταν χάνει την «σιγουριά» της πάνας. (2) η περίοδος για κάποια παιδιά έχει έντονο άγχος και ανασφάλεια. Αν και τα ατυχήματα είναι αναπόφευκτα, σε κάθε περίπτωση το παιδί πρέπει να ενθαρρύνεται. Αν διαπιστωθεί ότι «κρατάει» τα ούρα πολύ, είναι προτιμότερο να τού δώσετε όσον χρόνο έχει ανάγκη, ακόμα κι αν πρέπει για λίγο να ξαναφορέσει την πάνα.
• Προσέχετε την στάση ούρησης! Το παιδί πρέπει να είναι χαλαρό. Με τα αγοράκια δεν υπάρχει συνήθως πρόβλημα, θα βολευτούν αργά η γρήγορα στην όρθια στάση, αρκεί να «φτάνουν» στην λεκάνη. Το κορίτσι, ωστόσο, πρέπει να κάθεται και μάλιστα χωρίς να καταβάλλει προσπάθεια να στηριχτεί! Μόνο έτσι η ούρηση θα είναι συνεχής και η κένωση της κύστης πλήρης. Και, ναι, αγαπητές μαμάδες, πρέπει να κάθεται και στις τουαλέτες που δεν καθαρίζετε εσείς. Η ημικαθιστή στάση ή το πολύ βαθύ κάθισμα στην λεκάνη είναι ανθυγιεινές στάσεις. (Τουλάχιστον, μάθετε στο κορίτσι να καθαρίζει στοιχειωδώς το καπάκι).

* Ο κ. Ανδρέας Χ. Βλάχος είναι χειρουργός-ουρολόγος στη Μεσαριά Σαντορίνης