Θέματα υγείας: Σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις – α’ μέρος

Από τον Δρ. Ανδρέα Χ. Βλάχο*

Ο όρος σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις ή Σ.Μ.Λ. (αντί του ως πρόσφατα χρησιμοποιούμενων όρων σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα ή αφροδίσια νοσήματα) αναφέρεται στις ασθένειες που μεταδίδονται από άνθρωπο σε άνθρωπο μέσω της σεξουαλικής συμπεριφοράς. Η υιοθέτηση του όρου «λοιμώξεις» αντί «νοσήματα» έγινε τα τελευταία χρόνια για να περιλαμβάνει και τους ασυμπτωματικούς φορείς των παθογόνων παραγόντων. Τονίζεται εδώ ότι ο όρος αναφέρεται σε αυτές τις λοιμώξεις των οποίων η μετάδοση γίνεται σχεδόν πάντα μέσω της σεξουαλικής επαφής, αν και δεν αποκλείονται και άλλοι τρόποι μετάδοσης. Αντίστροφα, κάποια νοσήματα αν και μπορεί να μεταδίδονται και μέσω της επαφής, δεν χαρακτηρίζονται Σ.Μ.Λ. αν η σεξουαλική πράξη δεν είναι ο κύριος τρόπος μετάδοσής τους.

Παθογόνοι παράγοντες
Διακρίνονται σε:
– Βακτήρια (γονόκοκκος, χλαμύδια, μυκόπλασμα, ουρεόπλασμα, τρεπόνημα το ωχρό)
– Ιοί (ιοί του απλού έρπητα Ι και ΙΙ, ιοί των κονδυλωμάτων, ιοί της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας Ι και ΙΙ)
– Μύκητες (κάντιντα)
– Πρωτόζωα (τριχομονάδα)
– Παράσιτα (π.χ. φθειρίαση, ψώρα)

Η αξία της πρόληψης – Η υπεύθυνη σεξουαλική συμπεριφορά
Οι Σ.Μ.Λ. αποτελούν παγκοσμίως ένα από τα σημαντικότερα θέματα δημόσιας υγείας. Η ανάπτυξη των αντιβιοτικών από τον 20ο αιώνα και μετά καθώς και η ανησυχία του κοινού στα πρώτα χρόνια εμφάνισης του ιού HIV, περιόρισε για καιρό τις επιπτώσεις των βακτηριακών Σ.Μ.Λ., ωστόσο η συχνότητα εμφάνισής τους έχει αρχίσει ξανά να ανακάμπτει. Η μετάδοση των ιογενών Σ.Μ.Λ. διαρκώς αυξάνεται, αφού αυτές δεν αντιμετωπίζονται ακόμα ριζικά με τις υπάρχουσες θεραπείες (δεν επιτυγχάνεται εκρίζωση των παθογόνων παραγόντων). Επιπλέον, είναι πολύ ανησυχητική η διαπίστωση ότι σταδιακά όλο και περισσότερο οι επαγγελματίες υγείας σε διάφορα μέρη του κόσμου πολύ συχνότερα πρέπει να αντιμετωπίσουν και στελέχη βακτηρίων ανθεκτικά στα συνηθισμένα αντιβιοτικά. Επίσης, σε πολλές περιπτώσεις χρειάζεται επιμήκυνση της διάρκειας της θεραπείας, ιδιαίτερα για μικροβιακά στελέχη που ενδημούν σε κάποιες περιοχές του κόσμου (π.χ. Νοτιοανατολική Ασία).

Είναι, λοιπόν, σημαντικότερη από ποτέ η αξία της πρόληψης, η οποία ταυτίζεται εν πολλοίς με την υπεύθυνη σεξουαλική συμπεριφορά. Η χρήση προφυλακτικού περιορίζει σημαντικά τις πιθανότητες μετάδοσης των περισσότερων παθογόνων παραγόντων. Ως επαγγελματίας υγείας, ωστόσο, παρατηρώ ότι το ποσοστό χρήσης του προφυλακτικού είναι συνολικά πολύ μικρό. Πολλές φορές διαπιστώνω -ακόμα και σε νέους ανθρώπους- έλλειμμα ενημέρωσης για τους κινδύνους από τις ελεύθερες επαφές ακόμα και με σεξουαλικούς συντρόφους που δεν γνωρίζουν παρά ελάχιστα ή καθόλου. Αυτό το τελευταίο έχει ιδιαίτερη σημασία και για έναν επιπλέον λόγο: όταν διαγιγνώσκεται μία Σ.Μ.Λ. σε κάποιον ή κάποια, τις περισσότερες φορές απαιτείται θεραπεία ή έστω έλεγχος και για τους ανθρώπους με τους οποίους έχει έρθει στο πρόσφατο παρελθόν σε συνεύρεση. Πολλές φορές, όμως, διαπίστωσα ότι τα πρόσωπα αυτά ήταν εντελώς άγνωστα στον/στην ασθενή μου ή δεν είχαν καμία διάθεση (παρά την ηθική τους υποχρέωση) να επικοινωνήσουν μαζί τους για ένα τέτοιο ζήτημα παρά το ότι αφορούσε κατ’ ουσίαν θέμα υγείας.

Ο γιατρός δεν είναι κριτής της ηθικής κανενός. Ο ρόλος του ως θεραπευτή, όμως, είναι εξίσου σημαντικός με τον ρόλο του ως προς την προάσπιση του αγαθού της δημόσιας υγείας. Η ενημέρωση είναι το πιο σημαντικό του όπλο. Υπάρχουν επιλογές που συνιστούν ατομικό δικαίωμα του καθενός. Η χρήση προφυλακτικού είναι αποδεδειγμένα ο πιο αποτελεσματικός τρόπος προστασίας και για εμένα, προσωπικά, το σημείο στο οποίο επιμένω ότι δεν τίθεται θέμα ατομικού δικαιώματος αλλά υποχρέωσης: στους ερωτικούς μας συντρόφους και, κυρίως, στον εαυτό μας.

Μύκητες, πρωτόζωα, παράσιτα
Εδώ θα γίνει μία επισκόπηση των πιο συχνά παρατηρούμενων λοιμώξεων στην Ελλάδα. Δεν έχει ιδιαίτερο νόημα να ασχοληθούμε λεπτομερώς με τις 3 τελευταίες κατηγορίες. Θα παρατεθούν μεόνο μερικά συνοπτικά στοιχεία. Η λοίμωξη από κάντιντα ή τριχομονάδα στην συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων ξεκινά από τον γυναικείο κόλπο όπου προκαλεί συνήθως χαρακτηριστική εικόνα κολπίτιδας, ωστόσο δεν είναι ασυνήθιστο να μην προκαλεί έντονη κλινική εικόνα. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η χρήση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος, η χρήση ισχυρών τοπικών αντισηπτικών, η πλημμελής υγιεινή, η χρήση ακατάλληλων ρούχων κι εσωρούχων. Η μετάδοση στον σεξουαλικό σύντροφο γίνεται εύκολα μέσω της κολπικής επαφής. Ο άνδρας πολύ συχνά δεν παρουσιάζει συμπτώματα. Όταν αυτά υπάρχουν, πρόκειται για αίσθημα κνησμού στην βάλανο του πέους, η οποία καλύπτεται από ένα λευκωπό επίχρισμα. Οι λοιμώξεις αυτές αντιμετωπίζονται με φαρμακευτική αγωγή: για τις μυκητιάσεις στις γυναίκες συνήθως απαιτείται ένας συνδυασμός αγωγής από το στόμα (φλουκοναζόλη, ιτρακοναζόλη) και τοπικής θεραπείας (αζόλες, νυστατίνη), ενώ στους άνδρες αρκεί τις περισσότερες φορές τοπική θεραπεία. Για την εκρίζωση της τριχομονάδας συνήθως χορηγείται και στους δύο συντρόφους μετρονιδαζόλη. Κλειδί στην επιτυχία της θεραπείας είναι η ταυτόχρονη εφαρμογή της και στους δύο σεξουαλικούς συντρόφους και η αποχή από την πράξη για το συγκεκριμένο διάστημα. Ασύγχρονη θεραπεία είναι πιθανόν να οδηγήσει σε άσκοπους κύκλους φαρμακευτικής αγωγής και λοιμώξεων, αφού ο παθογόνος παράγοντας «επιζεί» στο σώμα του ενός συντρόφου για όσο διάστημα ο άλλος λαμβάνει θεραπεία.

Σε ό,τι αφορά την παρουσία παρασίτων στην περιοχή, η κακή υγιεινή και κυρίως η ανεύθυνη σεξουαλική συμπεριφορά είναι οι παράγοντες που συντελούν στην μετάδοσή τους. Αντιμετωπίζονται με τοπικές θεραπείες (συχνότερα benzyl benzoate).

Ιογενείς λοιμώξεις
α) Ιοί του απλού έρπητα Ι & ΙΙ (HSV I &II)
Πρόκειται για μία κοινή λοίμωξη. Υπολογίζεται ότι υπάρχουν περίπου 50 εκατομμύρια φορείς του ιού μόνο στις ΗΠΑ. Συνηθέστερος τύπος είναι ο HSV ΙΙ (>85% των περιστατικών). Η περίοδος επώασης του ιού κυμαίνεται από 1 έως 21 ημέρες, όμως συνήθως είναι γύρω στις 4-7. Οι περισσότεροι προσβεβλημένοι από τον ιό είναι ασυμπτωματικοί.

• Τρόπος μετάδοσης: η μολυσματικότητα του ιού είναι μεν υψηλότερη όταν υπάρχουν βλάβες στο άτομο που εμφανίζει συμπτώματα, ωστόσο λόγω του φαινομένου της ασυμπτωματικής απόπτωσης του ιού από τα προσβεβλημένα κύτταρα, γνωρίζουμε ότι αυτός μπορεί να μεταδοθεί και από τους φορείς που δεν έχουν εμφανείς βλάβες.
• Κλινική εικόνα: μικρές ομάδες επώδυνων φυσαλίδων στα γεννητικά όργανα ή τον πρωκτό, οι οποίες σταδιακά εξελίσσονται σε επιφανειακές πληγές με ερυθρότητα γύρω τους. Συνήθως συνενώνονται. Οι επιφανειακοί λεμφαδένες της βουβωνικής χώρας είναι πρησμένοι και επώδυνοι. Μπορεί να υπάρχει αδιαθεσία και πυρετός.
• Διάγνωση: επειδή η κλινική εικόνα δεν περιλαμβάνει πάντα όλα τα συμπτώματα, η διάγνωση πρέπει να επιβεβαιώνεται με καλλιέργεια του ιού από τις βλάβες.
• Θεραπεία: Τα μόνα διαθέσιμα φάρμακα (ακυκλοβίρη, βαλακυκλοβίρη, φαμσικλοβίρη) χρησιμοποιούνται για να μετριαστεί η ένταση των συμπτωμάτων και έχει νόημα να χρησιμοποιηθούν μέσα σε 5 ημέρες από την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Δεν μπορεί να επιτευχθεί ίαση. Σε περίπτωση υποτροπής, μπορεί να ξαναχρησιμοποιηθεί η φαρμακευτική αγωγή.

β) Ιοί των κονδυλωμάτων (HPV)
Πρόκειται για μία «οικογένεια» ιών που μεταδίδονται μέσω της επαφής δέρμα με δέρμα. Στην ίδια οικογένεια ανήκουν, λόγου χάρη, οι γνωστές μας μυρμηκιές. Υπάρχουν περί τους 30 που μπορεί να προσβάλλουν την γεννητική περιοχή, αν και οι συχνότεροι εξ αυτών είναι ο 6 και ο 11. Η περίοδος επώσης μπορεί να ποικίλλει από εβδομάδες έως μήνες. Και εδώ, οι περισσότεροι προσβεβλημένοι είναι ασυμπτωματικοί. Παράγοντες κινδύνου είναι η ύπαρξη συντρόφου με HPV, οι πολλαπλοί ερωτικοί σύντροφοι και -ειδικά για τις γυναίκες- η μικρή ηλικία έναρξης σεξουαλικών επαφών.

Η κλινική σημασία κάποιων τύπων HPV είναι μεγάλη, διότι έχει διαπιστωθεί ότι η λοίμωξη από αυτούς σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης κάποιων μορφών καρκίνου. Έτσι, οι τύποι 31, 33, 35, 39, 45, 51, αλλά κυρίως οι 16 και 18 σχετίζονται με δυσπλασία και καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Οι ίδιοι τύποι σχετίζονται και με πλακώδη ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία στους άνδρες καθώς και με καρκίνους του πρωκτού και στα δύο φύλα.

• Τρόπος μετάδοσης: Όπως και στον HSV έτσι και στον HPV η μολυσματικότητα είναι μεγαλύτερη όταν υπάρχουν βλάβες από την μόλυνση. Όμως και εδώ, η μετάδοση μπορεί να γίνει και από ασυμπτωματικούς φορείς.
• Κλινική εικόνα: Οι χαρακτηριστικές αλλοιώσεις είναι τα κονδυλώματα. Πρόκειται για μαλακούς και υγρούς ανθοκραμβοειδείς (σαν «κουνουπίδι») ανώδυνους πολύποδες, χρώματος γκρίζου ή ρόδινου που τείνουν να συρρέουν σε περιοχές. Αν και μπορεί να εμφανιστούν οπουδήποτε στην γεννητική περιοχή, συχνότεροι στους άνδρες είναι στην βάλανο, την ακροποσθία και το έξω στόμιο της ουρήθρας. Στις γυναίκες στον κόλπο και τον τράχηλο της μήτρας (οπότε δεν είναι ορατοί). Και στα δύο φύλα, αλλά ειδικά στους ομοφυλόφιλους άνδρες, μπορεί να προσβληθεί και η περιπρωκτική περιοχή.
• Διάγνωση: Για τις κλινικές μορφές, είναι εύκολη λόγω της χαρακτηριστικής εικόνας. Για να διαγνωστούν τυχόν υποκλινικές μορφές, χρειάζεται επάλειψη της περιοχής με διάλυμα ακετικού οξέος, οπότε αυτές προσλαμβάνουν μιά λευκωπή απόχρωση.
• Θεραπεία: Για τις ορατές βλάβες μπορεί να εφαρμοστεί τοπική θεραπεία (ποδοφυλλοτοξίνη, ιμικιμόδη, ρητίνη ποδοφυλλίνης, BCA, TCA) ή εναλλακτικά (και για αμεσότερο αποτέλεσμα) κρυοθεραπεία με υγρό άζωτο, χρήση διαθερμίας για καυτηρίαση ή laser. Βλάβες στο στόμιο της ουρήθρας απαιτούν κυστεοσκόπηση από τον ουρολόγο. Οι γυναίκες θα πρέπει να εξετάζονται από γυναικολόγο, ο οποίος θα εκτιμήσει την κατάσταση του κόλπου και του τραχήλου με κολποσκόπηση, θα κάνει test Παπανικολάου και, όταν πρέπει, έλεγχο γενετικού υλικού στον ιό (HPV DNA testing). Αναλόγως των ευρημάτων, συνιστάται το πρόγραμμα γυναικολογικής παρακολούθησης.
• Πρόληψη: Φυσικά και εδώ, για αμφότερα τα φύλα, η χρήση προφυλακτικού. Πιο συγκεκριμένα, για την πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, συνιστάται ο συστηματικός εμβολιασμός των κοριτσιών και των νέων γυναικών ηλικίας 13-26 ετών, αλλά προτιμότερο είναι αυτός να γίνεται πριν την έναρξη των σεξουαλικών επαφών. Το εμβόλιο χορηγείται δωρεάν από τα ασφαλιστικά ταμεία.

* Ο κ. Ανδρέας Χ. Βλάχος είναι χειρουργός-ουρολόγος στη Μεσαριά Σαντορίνης

Με πληροφορίες από www.keelpno.gr, τις κατευθυντήριες οδηγίες για την διάγνωση και εμπειρική θεραπεία των λοιμώξεων από την επιστημονική επιτροπή νοσοκομειακών λοιμώξεων του ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ., τον ενημερωτικό ιστότοπο της Β’ Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του Αρεταίειου.

Εικόνες από www.miniatlas.com