Θέματα υγείας: Φάρμακα στη λιθίαση ουροποιητικού – Τι ισχύει;

Από τον Δρ. Ανδρέα Χ. Βλάχο*

Σε προηγούμενη δημοσίευση είχαμε αναφερθεί γενικά στη λιθίαση του ουροποιητικού. Η πάθηση είναι παγκοσμίως ένα σοβαρό ζήτημα υγείας και αφορά μεγάλο ποσοστό ανθρώπων. Ίσως μέχρι και 12% του πληθυσμού θα παρουσιάσει κάποιο λιθιασικό επεισόδιο μία φορά στη ζωή τους. Η πιθανότητα ένας άνθρωπος που έκανε κολικό λόγω πέτρας να ξανακάνει τον επόμενο μέσα σε 10 χρόνια αγγίζει το 50%. Επίσης, παρουσιάζεται συχνότερα στους άνδρες.

Στην δημιουργία λίθου συμβάλλουν αρκετοί παράγοντες (περιβάλλον, συνήθειες λήψης υγρών, διατροφή, νοσήματα του μεταβολισμού, λοιμώξεις, οικογενειακό ιστορικό, ανατομικοί λόγοι, παθήσεις του εντέρου, γενετικά σύνδρομα, φάρμακα). Ωστόσο, μεγαλύτερο ρόλο έχει χωρίς αμφιβολία η πρόσληψη υγρών σε συνδυασμό με τις απώλειές τους, δηλαδή το ισοζύγιο υγρών στο σώμα μας. Η εκδήλωση του λιθιασικού επεισοδίου φαίνεται ότι σχετίζεται πολύ συχνά με την αφυδάτωση. Συνεπώς, σε μία χώρα όπως η δική μας, δεν είναι έκπληξη ότι τα περισσότερα λιθιασικά επεισόδια παρουσιάζονται τους ζεστούς μήνες του χρόνου.

Κάθε Ουρολόγος έχει έρθει πολλές φορές αντιμέτωπος με το ερώτημα πώς να αντιμετωπίσει τον ασθενή που έχει λίθο. Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν από συντηρητική αντιμετώπιση μέχρι εξωσωματική λιθοθρυψία και χειρουργικές μεθόδους (ουρητηροσκόπηση και πυελοσκόπηση με λιθοθρυψία, διαδερμική νεφρολιθοθρυψία, λαπαροσκοπικές και ανοικτές επεμβάσεις). Κάθε μέθοδος έχει τις ενδείξεις και τους περιορισμούς της.

Είναι, ωστόσο, αλήθεια ότι οι περισσότεροι ασθενείς θα ρωτήσουν τον γιατρό τους αν μπορεί να τους απαλλάξει από την πέτρα χωρίς να χρειαστεί χειρουργείο!

Αυτό είναι και το θέμα της σημερινής δημοσίευσης.

Φάρμακα στον κολικό
Στο οξύ επεισόδιο πρωταρχική σημασία έχει ο έλεγχος του πόνου που προκαλεί ο λίθος (κολικός). Εδώ και αρκετά χρόνια είναι αποδεκτό ότι η πρώτη επιλογή είναι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (κυρίως δικλοφενάκη και ιβουπροφένη, ινδομεθακίνη). Δεύτερη επιλογή είναι άλλα αναλγητικά (οπιοειδή όπως η τραμανδόλη και η μορφίνη). Έσχατη επιλογή μπορεί να είναι τα σπασμολυτικά, όταν ο κοιλικός δεν έλέγχεται με άλλον τρόπο.

Όπως ξέρουν οι περισσότεροι άνθρωποι που παρουσίασαν κολικό, ο πόνος επανέρχεται, εφ’ όσον ο λίθος δεν αποβληθεί. Και σε αυτήν την περίπτωση, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη είναι η πρώτη επιλογή, αρκετές δε φορές μπορεί ο Ουρολόγος να συστήσει στον ασθενή του να τα λαμβάνει συστηματικά για μερικές ημέρες, είτε πονά είτε όχι.

Φαρμακευτική θεραπεία για την αποβολή του λίθου
Ο τίτλος είναι μία απόπειρα απόδοσης του όρου Medical Expulsive Therapy (MET) από τα αγγλικά.

Στην εικόνα βλέπουμε λίθους σε διάφορα σημεία του ουροποιητικού

Ο τόπος δημιουργίας των λίθων είναι ο νεφρός. Εκεί ένας λίθος μπορεί να παραμένει ασυμπτωματικός για μεγάλο διάστημα. Όταν, ωστόσο, μετακινηθεί από εκεί, ιδιαίτερα προς τον ουρητήρα, μπορεί να προκαλέσει άλλοτε άλλου βαθμού απόφραξη και πόνο. Ο ουρητήρας είναι σχετικά στενός και ένας λίθος μπορεί ακόμα και να τον αποφράξει πλήρως. Είναι γνωστό, πάντως, ότι οι περισσότεροι λίθοι αποβάλλονται από το ουροποιητικό αυτόματα. Οι παράγοντες που καθορίζουν το αν θα αποβληθεί ένας λίθος είναι το μέγεθος του λίθου και το σημείο του ουρητήρα μέχρι το οποίο ο λίθος έχει φτάσει. Για λίθους που έχουν φτάσει στο τέλος του ουρητήρα, λίγο πριν την κύστη, το ποσοστό αυτόματης αποβολής φτάνει το 80%. Από την άλλη πλευρά, λίθοι μεγαλύτεροι από 9 mm έχουν πιθανότητα αποβολής μόλις 25%. Ο χρόνος που μεσολαβεί για την αποβολή, πάντως, είναι συνήθως μεταξύ 30 και 40 ημέρες κατά μέσο όρο.

Δεν είναι πάντα απλή υπόθεση η επιλογή θεραπείας για τον ασθενή με λιθιασικό επεισόδιο. Γενικά, συνήθως απαιτείται κάποια επεμβατική τεχνική όταν:

• ο ασθενής έχει πόνο που δεν ελέγχεται
• έχει μεγάλο λίθο
• διαπιστωθεί σημαντικού βαθμού απόφραξη
• υπάρχουν σημεία λοίμωξης ή διαταραχές των ηλεκτρολυτών, με ή χωρίς επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας
• έχει μόνο έναν νεφρό

Σε επιλεγμένους ασθενείς, όμως, μπορεί να εφαρμοστεί η φαρμακευτική θεραπεία. Αν και έχουν δοκιμαστεί αρκετές ουσίες, καλύτερα αποτελέσματα έδειξαν μία ομάδα φαρμάκων που ονομάζονται α-αποκλειστές (που συνήθως χορηγούνται σε ασθενείς με υπερπλασία προστάτη) και η νιφεδιπίνη από μία ομάδα αντιϋπερτασικών που ονομάζονται αποκλειστές διαύλων ασβεστίου. Συχνότερα χρησιμοποιούνται οι πρώτοι, συνδυαζόμενοι πολλές φορές με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη ή κορτικοστεροειδή. Ο στόχος είναι η διευκόλυνση αυτόματης αποβολής της πέτρας και ο αποτελεσματικότερος έλεγχος του πόνου.

Οι καλύτεροι υποψήφιοι για την συγκεκριμένη μέθοδο είναι ασθενείς με μικρούς λίθους ή ασθενείς με λίθους έως μετρίου μεγέθους που έχουν προχωρήσει στο τελευταίο τμήμα του ουρητήρα. Σημαντικές παράμετροι επίσης είναι η απουσία πόνου (ή ο έστω με αναλγητικά ελεγχόμενος πόνος), η απουσία άλλων παθολογικών ευρημάτων από τις εξετάσεις (μικροβιακή λοίμωξη, έκπτωση λειτουργίας νεφρών, μεγάλη απόφραξη) και η διάθεση συνεργασίας από τον ασθενή.

Ο ασθενής, λοιπόν, πριν ξεκινήσει, θα πρέπει να ενημερωθεί για τα φάρμακα και τις πιθανές παρενέργειές τους, τα κατ’ εκτίμηση ποσοστά πιθανής επιτυχίας, καθώς και να συμφωνήσει να παρακολουθείται για έλεγχο πιθανής μετακίνησης της πέτρας και τυχόν υδρονέφρωση λόγω απόφραξης. Συνήθως, χρειάζεται να επαναλαμβάνεται συχνά ένα υπερηχογράφημα και ίσως περιοδικά εξετάσεις ούρων ή κάποιες αιματολογικές. Η μέθοδος, κάτω από αυτές τις προϋποθέσεις είναι μία ασφαλής επιλογή, με ελάχιστο κόστος και χωρίς τις τυχόν επιπλοκές μίας επέμβασης.

Διάλυση λίθων
Η διάλυση ήδη υφιστάμενων λίθων (χημολυτική αποσύνθεση ή χυμόλυση) αφορά κυρίως λίθους που αποτελούνται από ουρικό οξύ. Οι λίθοι από ουρικό οξύ είναι “αόρατοι” στην ακτινογραφία, ενώ οι λίθοι που περιέχουν ασβέστιο ορατοί. Εδώ, η παρέμβαση έχει ως στόχο αρχικά την πρόληψη σχηματισμού νέων λίθων και αύξησης των διαστάσεων αυτών που υπάρχουν ήδη. Η χρήση αλλοπουρινόλης σε συνδυασμό με μία ουσία που ονομάζεται κιτρικό κάλιο μπορεί να αλλάξει την οξύτητα (PH) των ούρων. Σε τιμές PH πάνω από 6,5 δεν σχηματίζονται πλέον νέοι λίθοι. Όμως, μεταξύ 7 και 7,2, οι λίθοι ουρικού οξέος διαλύονται με ρυθμό περίπου 1 εκ. τον μήνα.

Πρόληψη σχηματισμού νέων λίθων
Υπάρχουν πλέον στην αγορά σκευάσματα που επιβεβαιωμένα βοηθούν στην αποτροπή σχηματισμού νέων λίθων όλων των τύπων (ασβεστούχων και μη) και μπορεί να παρέχουν πλεονέκτημα για τον ασθενή σχετικά με λίθους που θα αντιμετωπιστούν με λιθοθρυψία, «αποδυναμώνοντας» την χημική τους δομή. Κι εδώ, το κιτρικό κάλιο είναι ένα από τα βασικά συστατικά.

Στο μέλλον, τι;
Η αλήθεια είναι ότι εδώ και τρεις δεκαετίες δεν έχει παρουσιαστεί πρόοδος στη συντηρητική αντιμετώπιση της λιθίασης, ειδικά για τους λίθους ασβεστίου. Μία ουσία που έχει φυσική προέλευση (Hydroxycitrate, HCA), όμως, έδειξε πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα όχι μόνο στην πρόληψη νέων λίθων αλλά και στην διάλυση αυτών που υπάρχουν ήδη. Η έρευνα διεξάγεται στο Πανεπιστήμιο του Houston και είναι σε εξέλιξη. Έτσι, ίσως στο μέλλον να υπάρχει τρόπος να προλαβαίνουμε τις περισσότερες περιπτώσεις λιθίασης.

* Ο κ. Ανδρέας Χ. Βλάχος είναι χειρουργός-ουρολόγος στη Μεσαριά Σαντορίνης