Θέματα υγείας: Οι φλεγμονές του προστάτη (β’ μέρος)

Από τον Δρ. Ανδρέα Χ. Βλάχο*

Στο πρώτο μέρος της δημοσίευσης για τις προστατίτιδες, αναφερθήκαμε στην ταξινόμησή τους και αναλύσαμε την οξεία βακτηριακή προστατίτιδα. Αφού υπενθυμίσουμε κάποια βασικά στοιχεία για τον προστάτη και τις φλεγμονές του, θα αναφερθούμε κυρίως σε αυτές που συνιστούν μία ομάδα παθήσεων που συχνά διαγιγνώσκονται ως χρόνια προστατίτιδα.

Η προστατίτιδα είναι μία από τις συχνότερες παθήσεις του ουροποιητικού συστήματος. Υπολογίζεται ότι 1 στους 100 ασθενείς που απευθύνεται σε υπηρεσίες υγείας στις ανεπτυγμένες χώρες το κάνει λόγω συμπτωμάτων προστατίτιδας. Σε ό,τι αφορά τις επισκέψεις σε Ουρολόγους, το ποσοστό κυμαίνεται (αναλόγως του συστήματος Υγείας) από 8-25%. Τέλος, 1 στους 2 άνδρες στην διάρκεια της ζωής του θα υποφέρει από κάποια μορφή προστατίτιδας.

Τι είναι ο προστάτης

Ο προστάτης είναι ένας αδένας του ανδρικού σώματος. Το μέγεθός του και το σχήμα του στους νέους άνδρες είναι παρόμοιο με αυτά ενός κάστανου. Βρίσκεται ακριβώς κάτω από την ουροδόχο κύστη. Μέσα από τον προστάτη περνά το αρχικό τμήμα της ουρήθρας, του σωλήνα διά μέσου του οποίου βγαίνουν τα ούρα από την ουροδόχο κύστη. Ο προστάτης παράγει ένα υγρό το οποίο αποτελεί συστατικό του σπέρματος. Τα πιο συνηθισμένα νοσήματα του προστάτη είναι η καλοήθης υπερπλασία, οι λοιμώξεις και φλεγμονές (προστατίτιδες) και ο καρκίνος.

Ταξινόμηση των προστατίτιδων
Παλιότερα, η κατάταξη (την οποία ακολουθούν σε πολλές περιπτώσεις ακόμα οι Ουρολόγοι) ήταν ως εξής: (α) οξεία βακτηριακή προστατίτιδα, (β) χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα, (γ) χρόνια μη βακτηριακή προστατίτιδα, (δ) προστατοδυνία.

Από το 1999 προτάθηκε στις ΗΠΑ από τον κρατικό οργανισμό National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) ένα διαφορετικό σύστημα ταξινόμησης, το οποίο και έχει επικρατήσει. Σύμφωνα με αυτό, λοπόν, οι προστατίτιδες χωρίζονται ως εξής:

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ I: Οξεία βακτηριακή προστατίτιδα
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΙΙ: Χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΙΙΙ: Χρόνια α-βακτηριακή προστατίτιδα (σύνδρομο χρόνιου πυελικού πόνου)
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΙΙΙΑ: Φλεγμονώδες σύδρομο χρόνιου πυελικού πόνου
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΙΙΙΒ: Μη φλεγμονώδες σύνδρομο χρόνιου πυελικού πόνου
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ IV: Ασυμπτωματική φλεγμονώδης προστατίτιδα

Χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα (ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΙΙ)
Αιτιολογία: Όπως και στην οξεία βακτηριακή προστατίτιδα, έτσι κι εδώ το αίτιο είναι τα βακτήρια (κολοβακτηρίδιο, ψευδομονάδα, σερράτια, κλεμπσιέλα, εντεροβακτηρίδιο, εντερόκοκκος, σταφυλόκοκκοι). Παρόμοιος με της οξείας προστατίτιδας είναι ο μηχανισμός πρόκλησης της λοίμωξης. Δηλαδή, και εδώ η οδός της λοίμωξης συνήθως είναι η ανιούσα, δηλαδή η παλινδρόμηση μολυσμένων ούρων από την ουρήθρα. Βακτήρια, ωστόσο, μπορεί να μολύνουν τον προστάτη μέσω του αίματος και της λέμφου, αλλά και από το «γειτονικό» έντερο. Ρόλο στην παθογένεση της λοίμωξης δείχνει να παίζει η μειωμένη πρόσληψη υγρών και η αναβολή των ουρήσεων. Παράγοντες κινδύνου θεωρούνται οι χωρίς χρήση προφυλακτικού επαφές (οι μη κολπικές), η φίμωση, η ύπαρξη ουροκαθετήρα και οι επεμβάσεις στην περιοχή, συμπεριλαμβανομένης της βιοψίας προστάτη.

Κλινική εικόνα: Κάπως διαφορετικά σε σχέση με της οξείας προστατίτιδας είναι τα συμπτώματα. Κι εδώ, βέβαια, υπάρχει συχνουρία και νυκτουρία, δυσουρία (δυσκολία στην ούρηση), επιτακτικότητα (επείγουσα ανάγκη για ούρηση), όμως είναι ηπιότερου βαθμού σε σχέση με την οξεία λοίμωξη. Συνήθως περιγράφεται ένας ήπιος έως μέτριος πόνος στην πλάγια κοιλιακή χώρα, την κάτω κοιλία, μα πιο συχνά στο περίνεο, δηλαδή μεταξύ οσχέου και πρωκτού. Ωστόσο, δεν αποκλείεται ο πόνος να είναι αισθητός στην οσφύ, στους όρχεις ή στο πέος. Ο ασθενής συνήθως δεν έχει πυρετό. Χαρακτηριστικό είναι ότι από το ιστορικό αναφέρονται λοιμώξεις του ουροποιητικού ή γεννητικού συστήματος από το ίδιο μικρόβιο. Κάποιοι πάσχοντες, τέλος, δεν έχουν συμπτώματα και η λοίμωξη διαπιστώνεται σε τυχαίο έλεγχο ή σε περιπτώσεις διερεύνησης υπογονιμότητας.

Διάγνωση: Δεν υπάρχει κάποια ειδική εξέταση που να θέτει την αρχική διάγνωση, ωστόσο τυχόν παρουσία πυοσφαιρίων και βακτηρίων στην εξέταση ούρων, θα πρέπει να οδηγήσει σε επιπλέον έλεγχο με καλλιέργεια προστατικού υγρού ή σπέρματος. Το PSA μπορεί να είναι ελαφρά αυξημένο. Η διάγνωση, εξ ορισμού, απαιτεί την ανεύρεση του ίδιου μικροβίου σε διαφορετικές χρονικές περιπτώσεις (όταν παρουσιάζεται υποτροπή) και παρά την αντιμικροβιακή θεραπεία!

Θεραπεία: Χορηγούνται αντιβιοτικά. Ωστόσο, αρκετά από αυτά που είναι αποτελεσματικά στην οξεία λοίμωξη, εδώ δεν είναι δραστικά. Η αιτία γι’ αυτό είναι ότι το εξωτερικό περίβλημα του προστάτη δεν «επιτρέπει» την είσοδο αντιβιοτικών στον αδένα. Έτσι, η θεραπεία γίνεται κυρίως με φθοριοκινολόνες ή κοτριμοξαζόλη. Λιγότερο συχνά μπορεί να χορηγηθεί δοξυκυκλίνη ή μακρολίδες. Σε κάθε περίπτωση, το είδος του αντιβιοτικού καθορίζεται από το αποτέλεσμα της καλλιέργειας. Πρακτικά, όμως, πολλοί ασθενείς θα ζητήσουν από τον Ουρολόγο τους (ή θα πάρουν με δική τους πρωτοβουλία) κάποιο αντιβιοτικό που είχε επιτύχει ύφεση των συμπτωμάτων τους κατά το παρελθόν. Συμπληρωματικά με την αντιβίωση μπορεί να χορηγηθεί κάποιος α1-αναστολέας, ένα είδος φαρμάκου που κανονικά χορηγείται σε ασθενείς με υπερπλασία του προστάτη. Η διάρκεια της θεραπείας κυμαίνεται από 4-6 εβδομάδες έως, κατά περίπτωση, και 3 με 4 μήνες! Ωστόσο, το αποτέλεσμα δεν είναι πάντα το επιδιωκόμενο. Πολύ συχνά, όπως προαναφέρθηκε, η χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα υποτροπιάζει. Αν και δεν είναι απολύτως τεκμηριωμένο για ποιόν λόγο συμβαίνει αυτό, θεωρείται πιθανό ότι το μικρόβιο «επιβιώνει» στους προστατόλιθους. Αυτοί είναι σχηματισμοί στον προστάτη που εμπεριέχουν εναποθέσεις ασβεστίου, πιθανότατα ως αποτέλεσμα προηγηθείσας φλεγμονής. Τέλος, από όσα γνωρίζουμε, αντιμετώπιση της χρόνιας βακτηριακής προστατίτιδας με τυχόν χειρουργική επέμβαση δεν έχει συνήθως το επιθυμητό αποτέλεσμα.

Χρόνια α-βακτηριακή προστατίτιδα (σύνδρομο χρόνιου πυελικού πόνου) (ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΙΙΙ)
Κατά παρέκκλιση από το συνηθισμένο ύφος στην περιγραφή των διαφόρων νόσων, εδώ ας μου επιτραπεί να αποκλίνω προς την… λογοτεχνία: Η νόσος προκαλεί έντονα συναισθήματα τόσο στον ασθενή, όσο και στον Ουρολόγο που προσπαθεί να τον βοηθήσει!

Ο λόγος είναι ότι η νόσος αυτή είναι μεν παρούσα και πολύ συνηθισμένη στην καθημερινή πράξη ενός Ουρολόγου, ωστόσο είναι -κατά την ταπεινή μου άποψη- κάτι σαν μιά «μαύρη τρύπα της Ουρολογίας». Οι λόγοι είναι αρκετοί: (α) δεν υπάρχει κάποια κοινή σε όλους τους ασθενείς συμπτωματολογία. (β) δεν έχει αναγνωριστεί κάποιο αίτιο, κοινό σε όλους. (γ) δεν υπάρχει κάποια συγκεκριμένη θεραπεία. (δ) δεν είμαστε καν σίγουροι ότι το πρόβλημα βρίσκεται στον προστάτη ή μόνο στον προστάτη. (ε) υπάρχει πολύ μεγάλη συμμετοχή του ψυχολογικού παράγοντα, τόσο κατά την έναρξη των συμπτωμάτων, όσο και για την πορεία της νόσου.

Οπότε, είναι σωστό να πούμε ότι η χρόνια μη βακτηριακή προστατίτιδα (αυτό που παλαιότερα περιγραφόταν ως σύνδρομο χρόνιου πυελικού πόνου) είναι μία πολυπαραγοντική κατάσταση. Διεθνείς οργανισμοί, όπως η EAU (Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία) έχουν καταγράψει και κατηγοριοποιήσει –κατά το δυνατόν- την πιθανή αιτιολογία, την συμπτωματολογία και τα αποτελέσματα των διαφόρων θεραπειών. Η αλήθεια, όμως, είναι ότι η νόσος αυτή είναι ένα πεδίο στο οποίο οι Ουρολόγοι θέτουν πολύ συχνά διάγνωση χωρίς επαρκείς ενδείξεις, οι θεραπείες είναι πολλές και ποικίλες, ενώ και οι ίδιοι οι ασθενείς καταλήγουν να ακολουθούν πολλές και διαφορετικές θεραπείες, συχνά εξ αιτίας συνεχών αλλαγών στους θεράποντες ιατρούς αλλά και πολλές φορές χωρίς καν να συμβουλεύονται ιατρό…

Πιθανή αιτιολογία (διότι μόνο για πιθανότητες μπορούμε να κάνουμε λόγο): 1) λοίμωξη του προστάτη από κάποιον άγνωστο ακόμα παράγοντα, 2) δυσλειτουργία νεύρων του κατώτερου ουροποιογεννητικού, 3) Κάποια αυτοάνοση φλεγμονή στον προστάτη (αντισώματα «επιτίθενται» στον αδένα), 4) χρόνια παλινδρόμηση ούρων στον προστάτη.

Κλινική εικόνα: Πόνος ποικίλης εντόπισης. Άλλες φορές στον προστάτη και το περίνεο, άλλες στο όσχεο και τους όρχεις, άλλες στην ρίζα του πέους. Λίγότερο συχνά και στην κάτω κοιλία, την οσφύ, τα οστά της λεκάνης. Στην ούρηση ίσως υπάρχει συχνουρία, επιτακτικότητα ή και καύσος. Αίσθηση καύσου ίσως υπάρχει και στην εκσπερμάτιση. Στην κλινική εικόνα δεν παραλείπω να αναφέρω την παρουσία του συναισθηματικού παράγοντα: ο τυπικός ασθενής με χρόνια α-βακτηριακή προστατίτιδα είναι ένας… δύσκολος ασθενής! Απογοητευμένος, συναισθηματικά φορτισμένος, κάποτε επιθετικός, συχνά τέλεια ενημερωμένος για τις διάφορες θεραπείες, επιφυλακτικός για την επάρκεια του Ουρολόγου του. Είναι άνθρωπος που έχει κουραστεί από τον πόνο και χρειάζεται κατανόηση και υπομονή από τον γιατρό του.

Διάγνωση: Η διάγνωση είναι πολλές φορές εμπειρική. Ένα κριτήριο είναι η παρουσία χρόνιου πόνου στα σημεία που προαναφέραμε, είτε για μεγάλα διαστήματα κατά το τελευταίο εξάμηνο είτε για 3 συνεχόμενους μήνες. Επειδή, παρ’ όλα αυτά, υπάρχουν πολλές καταστάσεις του Ουρογεννητικού που εκδηλώνονται με πόνο, ο Ουρολόγος οφείλει να αποκλείσει άλλες παθολογικές καταστάσεις πριν θέσει την διάγνωση. Η παρουσία πυοσφαιρίων χωρίς μικρόβιο στο προστατικό υγρό συνήθως αρκεί για να επιβεβαιώσει την χρόνια α-βακτηριακή προστατίτιδα.

Αντιμετώπιση: Χωρίς να μπούμε σε λεπτομέρειες, παραθέτουμε εδώ τις πιο συνηθισμένες θεραπείες που προτείνονται στους ασθενείς.

– Αντιβιοτικά, συνήθως κινολόνες, για 4-6 εβδομάδες
– Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη
– Οπιοειδή (ισχυρά αναλγητικά)
– Αναστολείς της 5-α-ρεδουκτάσης (όταν συνυπάρχει υπερπλασία προστάτη)
– Φυτοθεραπεία με saw palmetto, το εκχύλισμα από το φυτό serenoa repens
– Μυοχαλαρωτικά

Ως θεραπείες «δεύτερης γραμμής» έχουν χρησιμοποιηθεί η βιοανάδραση, ασκήσεις χαλάρωσης, μασάζ, χειροπρακτική θεραπεία, βελονισμός, διαλογισμός. Τέλος, χρησιμοποιούνται και αμφιλεγόμενες θεραπείες, όπως η χρήση μαγνητικών πεδίων. Και πάντα υπάρχουν ασθενείς πρόθυμοι να δοκιμάσουν πρακτικά ο,τιδήποτε!

Η ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ IV (ασυμπτωματική φλεγμονώδης προστατίτιδα), τέλος, είναι μία παθολογοανατομική διάγνωση: πρακτικά, μετά από χειρουργεία στον προστάτη, σχεδόν πάντα ο αδένας κατά τόπους παρουσιάζει στοιχεία φλεγμονής.

Με πληροφορίες από τα EAU guidelines.

* Ο κ. Ανδρέας Χ. Βλάχος είναι χειρουργός-ουρολόγος στη Μεσαριά Σαντορίνης

Εικόνες από www.miniatlas.com