Θέματα υγείας: Όγκοι των νεφρών (α’ μέρος)

Από τον Δρ. Ανδρέα Χ. Βλάχο*

Λειτουργία, θέση, κατασκευή των νεφρών
Οι νεφροί, δεξιός και αριστερός, είναι τα όργανα που καθαρίζουν το αίμα μας από άχρηστες ή επιβλαβείς ουσίες και φάρμακα, ρυθμίζουν τον όγκο των υγρών του σώματός μας και καθορίζουν την ισορροπία αλάτων, οξέων και βάσεων του οργανισμού. Επιπλέον, συμμετέχουν στην ρύθμιση της αρτηριακής μας πίεσης, στην καλή κατασκευή των οστών μας (μέσω της ενεργοποίησης της βιταμίνης D), ενώ εκκρίνοντας την ορμόνη ερυθροποιητίνη ελέγχουν την αιμοποίηση, δηλαδή την παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων. Συνεπώς, είναι όργανα με πολλαπλές λειτουργίες και ζωτική σημασία.

Βρίσκονται στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα, πίσω από τα κοιλιακά σπλάχνα, εκατέρωθεν της σπονδυλικής στήλης, μεταξύ της θωρακικής και της οσφυϊκής της μοίρας. Ο αριστερός νεφρός είναι τοποθετημένος πιο ψηλά σε σχέση με τον δεξιό, μια και στην δεξιά πλευρά “καταλαμβάνει” πολύ χώρο το ήπαρ. Κάθε νεφρός έχει σχήμα φασολιού, βάρος 120-300 γραμμάρια και μήκος 9-12 εκατοστά. Στον νεφρό το αίμα έρχεται με τη νεφρική αρτηρία, καθαρίζεται και έπειτα απομακρύνεται μέσω της νεφρικής φλέβας. Ο νεφρός διακρίνεται σε φλοιώδη και μυελώδη μοίρα, που συναποτελούν το λεγόμενο νεφρικό παρέγχυμα.

Σε αυτές τις περιοχές του νεφρού γίνεται η διήθηση του αίματος και παράγονται τα υγρά απόβλητα του οργανισμού, δηλαδή τα ούρα. Στην συνέχεια τα ούρα συλλέγονται από ένα σύστημα απορροής που ονομάζεται πυελοκαλυκικό σύστημα και είναι στενά συνδεδεμένο με τον νεφρό. Το πυελοκαλυκικό σύστημα αποτελείται από σωλήνες σταδιακά αυξανόμενης διαμέτρου (κάλυκες) που καταλήγουν στην νεφρική πύελο. Με την νεφρική πύελο είναι συνδεδεμένος ένας λεπτός σωλήνας, ο ουρητήρας, μέσω του οποίου τα ούρα καταλήγουν στην ουροδόχο κύστη για προσωρινή αποθήκευση μέχρι να αποβληθούν από το σώμα με την ούρηση.

Όγκοι των νεφρών

Διακρίνονται σε καλοήθεις

• Αγγειομυολίπωμα
• Ογκοκύττωμα
• Θηλώδες αδένωμα
• Μετανεφρικό αδένωμα
• Όγκος από σπειραματικά κύτταρα

και κακοήθεις

• Νεφροκυτταρικός καρκίνος
• Σάρκωμα
• Λέμφωμα
• Νεφροβλάστωμα (όγκος του Wilm’s)
• Μεταστατικοί όγκοι από άλλα όργανα

Νεφροκυτταρικός καρκίνος
Είναι ο συχνότερα εμφανιζόμενος όγκος. Αντιστοιχεί στο 80-85% των συνολικών καρκίνων του νεφρού. Σε χώρες όπως οι ΗΠΑ όπου κρατώνται σχετικά στατιστικά, υπολογίζεται ότι αναφέρονται περίπου 35.000 νέα περιστατικά της νόσου κάθε χρόνο και περίπου 12.000 θάνατοι. Φαίνεται ότι είναι συχότερος στους άνδρες απ’ ό,τι στις γυναίκες, σε αναλογία 3:2. Η αναλογία στον γενικό πληθυσμό φαίνεται να αυξάνεται τα τελευταία χρόνια και υπολογίζεται σε ένα νέο περιστατικό ανά 10.000 ανθρώπους. Είναι ένας από τους 10 συχνότερους κακοήθεις όγκους τόσο στους άνδρες, όσο και στις γυναίκες.

Εμφανίζεται συνήθως μεταξύ 5ης και 7ης δεκαετίας της ζωής, με μέση ηλικία εμφάνισης τα 64 έτη. Συνήθως παρουσιάζεται μόνο στην μία πλευρά, ωστόσο η πιθανότητα να εμφανιστεί και στους δύο νεφρούς δεν είναι αμελητέα και κυμαίνεται μεταξύ 2-4%. Σημειώνεται ότι υπάρχουν περιπτώσεις οικογενών συνδρόμων, όπου ο καρκίνος είναι γενετικά καθοριζόμενος, και εμφανίζεται σε άτομα της ίδιας οικογένειας και μάλιστα συχνά αφορά πολλαπούς όγκους και στους δύο νεφρούς.

Παράγοντες κινδύνου για νεφροκυτταρικό όγκο

• Κάπνισμα: αυξάνει τον σχετικό κίνδυνο, ο οποίος μάλιστα εξαρτάται από την βαρύτητα της συνήθειας. Η διακοπή μειώνει τον κίνδυνο αλλά χρειάζονται αρκετά χρόνια μέχρι ο πρώην καπνιστής να “πέσει” στα επίπεδα κινδύνου ενός μη καπνιστή.
• Παχυσαρκία: η αύξηση του σχετικού κινδύνου πιθανότατα σχετίζεται με την ορμονική ανισορροπία που χαρακτηρίζει την παχυσαρκία.
• Έκθεση σε καρκινογόνα στην εργασία: ιδιαίτερα το μέταλλο κάδμιο, κάποια παρασιτοκτόνα, οργανικοί διαλύτες όπως το τριχλωροαιθυλένιο.
• Οικογενειακό ιστορικό: φαίνεται ότι η ύπαρξη στην οικογένεια κάποιου ατόμου με νεφροκυτταρικό καρκίνο συνεπάγεται αυξημένο κίνδυνο και για τα υπόλοιπα μέλη, ιδίως τα αδέλφια του.
• Αρτηριακή υπέρταση
• Φάρμακα: ένα μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες, η φαινακετίνη, που πλέον έχει αποσυρθεί, συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου. Επίσης, κάποιες έρευνες ανζητούν πιθανή συσχέτιση της νόσου με τα διουρητικά, χωρίς ωστόσο να έχει αποδειχτεί αυτό.
• Χρόνια νεφρική νόσος σε αιμοκάθαρση: αυξάνει τον σχετικό κίνδυνο, ειδικά αν ο λόγος της νεφρικής ανεπάρκειας είναι η επίκτητη κυστική νόσος των νεφρών.
• Γενετικά σύνδρομα: π.χ. νόσος von Hippel – Lindau

Κλινική εικόνα
Στις περισσότερες περιπτώσεις οι νεφροκυτταρικοί όγκοι διαπιστώνονται σε κάποιον τυχαίο απεικονιστικό έλεγχο του σώματος. Ιδιαίτερα οι μικροί, μονήρεις όγκοι είναι ασυμπτωματικοί. Όταν υπάρχουν συμπτώματα, αυτά περιλαμβάνουν την αιματουρία, [μικρή και μη αντιληπτή στο μάτι (μικροσκοπική) ή μεγάλη και ορατή (μακροσκοπική)], τον πόνο στην οσφύ και την ψηλάφηση της καρκινικής μάζας στην ίδια περιοχή. Σε μεγαλύτερους όγκους μπορεί να παρατηρηθεί πρήξιμο στα κάτω άκρα και κιρσοκήλη (στους άνδρες). Βήχας και δύσπνοια παρατηρείται αν ο όγκος έχει κάνει μετάσταση στους πνεύμονες. Οστικός πόνος, αν έχει κάνει μετάσταση στα οστά. Πονοκέφαλος, ζάλη αν έχει κάνει μετάσταση στον εγκέφαλο. Απώλεια βάρους και μεγάλη κόπωση, αν είναι προχωρημένος. Υπάρχει και μία κατηγορία συμπτωμάτων (παρανεοπλασματικά) που είναι παρόντα όταν επηρεάζεται λόγω των νεφρών η ομαλότητα κάποιων λειτουργιών (ρύθμιση αρτηριακής πίεσης, αιμοποίηση, μεταβολισμός ασβεστίου, κ.ά.).

Διάγνωση
Είναι ασυνήθιστο ένας νεφροκυτταρικός όγκος να είναι ψηλαφητός στην κλινική εξέταση, καθώς αυτό είναι πιθανό μόνο για μεγάλους όγκους σε σχετικά αδύνατους ασθενείς. Δεν υπάρχει κάποια αιματολογική εξέταση που να μπορεί να διαγνώσει ή να βοηθήσει στην διάγνωση και παρακολούθηση του νεφροκυτταρικού καρκίνου. Η γενική εξέταση ούρων σε ποσοστό άνω του 50% των περιπτώσεων θα δείξει αιματουρία, αλλά αυτό το εύρημα δεν είναι ειδικό για τους όγκους αφού εμφανίζεται σε πολλές άλλες λιγότερο σοβαρές καταστάσεις. Όπως αναφέραμε, συνήθως η διάγνωση γίνεται με απεικονιστικές εξετάσεις, συγκεκριμένα με υπερηχογράφημα. Επί υποψίας όγκου ακολουθεί έλεγχος με αξονική τομογραφία ή με μαγνητική. Καλό είναι να γίνεται ταυτόχρονα και ακτινογραφία θώρακος για τον έλεγχο των πνευμόνων. Γενικά, πάντως, ένας άνθρωπος με εξεργασία στον νεφρό που δεν έχει ξεκάθαρα καλοήθη μορφολογία, συνιστάται να υποβληθεί σε χειρουργείο.

Αντιμετώπιση
Από τις απεικονιστικές εξετάσεις, διαπιστώνεται αν η ύποπτη μάζα είναι (α) εντοπισμένη στον νεφρό ή επεκτείνεται εκτός, αν δηλαδή είναι (β) προχωρημένη.

(α) Σε εντοπισμένη νόσο, συνιστάται συνήθως ριζική νεφρεκτομή (αφαίρεση του πάσχοντος νεφρού μαζί με το περίβλημά του και το λίπος που τον περιβάλλει). Η μερική νεφρεκτομή εκτελείται σε μικρούς όγκους ή σε άλλες ειδικές καταστάσεις όπου πρέπει να διατηρηθεί η νεφρική λειτουργία (νεφρική ανεπάρκεια, απουσία άλλου νεφρού, ύπαρξη όγκων και στους δύο νεφρούς, κληρονομικά γενετικά σύνδρομα με όγκους των νεφρών). Εναλλακτικές, ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (με συγκεκριμένες, όμως, ενδείξεις, είναι η κρυοθεραπεία και η θερμοθεραπεία υψηλών συχνοτήτων (RF).

(β) Σε προχωρημένη νόσο, τα πράγματα είναι περισσότερο περίπλοκα. Οι ασθενείς έχουν όφελος, τόσο στον χρόνο επιβίωσης όσο και στην ποιότητα ζωής, από την νεφρεκτομή. Έτσι, το χειρουργείο συνιστάται ακόμα και όταν υπάρχουν ήδη μεταστάσεις. Η χημειοθεραπεία δεν είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική. Η ανοσοθεραπεία, όμως, έχει πιθανότατα όφελος σε κάποιο ποσοστό ασθενών. Από την άλλη μεριά, στοχευμένες βιολογικές θεραπείες, όπως το μονοκλωνικό αντίσωμα bevacizuab και η σουνιτινίμπη, που έχουν εισαχθεί τα τελευταία χρόνια, έχουν πολύ καλά αποτελέσματα σε ασθενείς με μεταστάσεις.

Συμπερασματικά
Ο νεφροκυτταρικός καρκίνος είναι μία σχετικά συνηθισμένη μορφή καρκίνου, τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες. Παρουσιάζεται συχνότερα σε μεγάλη ηλικία (σπάνια κάτω από τα 45 έτη). Συνήθως δεν έχει συμπτώματα και ανακαλύπτεται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο. Αν όμως, κάποιος έχει αιματουρία, καλό θα είναι να ελεγχθεί έτσι κι αλλιώς. Η θεραπεία είναι το ριζικό χειρουργείο, όσο πιο σύντομα γίνεται.

* Ο κ. Ανδρέας Χ. Βλάχος είναι Χειρουργός-Ουρολόγος στη Μεσαριά Σαντορίνης