Σκληροί καιροί – ενδιαφέροντες καιροί (γ’ μέρος)

Του Ανδρέα Βλάχου*

Στο πρώτο μέρος είδαμε κάποια γενικά στοιχεία για τις επιδημίες, τις πανδημίες και τα αίτιά τους. Εξετάσαμε τι είναι αυτός ο κορονοϊός[1] και γιατί αποτελεί τόσο μεγάλη απειλή για τη δημόσια υγεία. Στο δεύτερο μέρος ασχοληθήκαμε με τις προειδοποιήσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ.) που αγνόησε η διεθνής κοινότητα, κάποια διδάγματα που αποκομίστηκαν με τον δύσκολο τρόπο, τις επιπτώσεις της έλλειψης συντονισμού σε διεθνές επίπεδο και την ελπίδα που γεννά για το μέλλον η χωρίς σύνορα συνεργασία των μαχητών της πρώτης γραμμής.

Στο τρίτο μέρος η προσέγγισή μου θα είναι μάλλον υποκειμενική. Πιστεύω και εύχομαι να μην είναι σύντομα και εκτός πραγματικότητας προς το δυσμενέστερο: ακόμα και ενάμιση μήνα πριν διαβάζαμε σε αναλύσεις ότι η υγειονομική κρίση είναι πρόβλημα της Ασίας, αλλά εμείς δε θα πάθουμε και τίποτα – άντε να μην έρθουν Κινέζοι φέτος στην Ελλάδα για διακοπές, όμως δεν πειράζει κιόλας αφού στην πραγματικότητα δεν τους πολυθέλουμε. Ε, είμαστε στο τρίτο δεκαήμερο του Απριλίου κι ενώ εμείς θα έχουμε καραντίνα για εβδομάδες ακόμα, με τα σημερινά δεδομένα δεν αποκλείεται –όταν πια θα ξανανοίξει ο εναέριος χώρος μας– οι επισκέπτες από την Κίνα να είναι “ασφαλέστεροι” για τη δημόσια υγεία μας απ’ ό,τι αρκετοί Ευρωπαίοι. Άρα, ας αποφύγουμε τα μεγάλα λόγια όσο η κατάσταση είναι ρευστή.

Του φευγάτου η μάνα δεν έκλαψε ποτέ

Αυτή είναι, συνοπτικά, η στρατηγική της χώρας μας. Έχει σχέση με την επόμενη μέρα. Και μην ξενίζει ο τίτλος, θα εξηγήσω.

Γράφοντας για φευγάτους, φυσικά δεν εννοώ όλες αυτές και αυτούς που επιτελούν το καθήκον τους στις υπηρεσίες υγείας και στους κρίσιμους τομείς της κοινωνίας, της οικονομίας και της διοίκησης που λειτουργούν ακόμα – είναι εκεί και κάνουν ό,τι καλύτερο μπορούν.

Άλλωστε, ο μόνος λόγος που μπορούμε να έχουμε αυτήν την κουβέντα, ενώ ο κόσμος γύρω μας καίγεται είναι επειδή το επιδημικό ρεύμα είναι διαχειρίσιμο. Αλλιώς θα γράφαμε νεκρολογίες.

Ας είμαστε ξεκάθαροι: δεν υπάρχει τίποτα το γενναίο στο να αντιμετωπίζεται η συγκεκριμένη πανδημία κατά μέτωπο, ούτε σε ατομικό ούτε σε μαζικό επίπεδο. Δεν είναι ένας “εχθρός” τον οποίο μπορείς να συντρίψεις με ένα λεβέντικο γιούρια. Η γνωστή θνητότητα της νόσου[2] δεν είναι μεν συντριπτική, αλλά ούτε και μικρή για να την πάρουμε αψήφιστα – ακόμα κι αν δεν ανήκουμε σε κάποια από τις (πολυπληθέστατες!) ομάδες κινδύνου[3]. Επιπλέον, όταν ως ασθενείς απευθυνθούμε όλοι μαζί στις υπηρεσίες υγείας θα προκαλέσουμε άθελά μας την υπερφόρτωσή τους. Για όλα αυτά προτιμήθηκε διεθνώς η τακτική εξομάλυνσης της καμπύλης εξάπλωσης του ιού[4]. Με απλά λόγια, όσο η ανθρωπότητα δε διαθέτει αποτελεσματικά φάρμακα και εμβόλια, είναι καλύτερο να μην κολλήσουμε τον SARS-CoV-2.

Ανεξάρτητα από τους λόγους που ελήφθη, η απόφαση να ανατεθεί η ευθύνη χάραξης  της υγειονομικής πολιτικής της χώρας έναντι της πανδημίας σε μη πολιτικό πρόσωπο που έχει γνώση του αντικειμένου ήταν σωστή και αποφασιστικής σημασίας. Δεν έχω αμφιβολία ότι όλα τα έθνη συμβουλεύονται κορυφαίους επιστήμονες αλλά το ζητούμενο είναι οι ηγεσίες να τους ακούν κιόλας[5]. Ο κος Τσιόδρας δεν είναι υπεράνω κριτικής -δεν είναι γόνιμο να αντιμετωπίζεται ως τοτέμ- αλλά για τον απολογισμό της δουλειάς του ας περιμένουμε αυτή να ολοκληρωθεί. Και, επιπλέον, ας αφήσουμε τους ειδικούς να τον κάνουν.

Όπως αρκετοί άλλοι[6], βρίσκω άστοχη τη (δημοφιλή) παρομοίωση της πανδημίας με πόλεμο. Εκτός του ότι εστιάζει σε λάθος περιοχή της ανθρώπινης φύσης, αφαιρεί κατά κάποιον τρόπο την ανάγκη λογοδοσίας των αρμοδίων για τις πράξεις τους – και η λογοδοσία είναι απαραίτητη στη Δημοκρατία. Η συμμόρφωση με τις οδηγίες των ειδικών θα έπρεπε να είναι συνειδητή επιλογή ελεύθερων πολιτών και όχι “διαταγή εν καιρώ πολέμου”. Ωστόσο, είναι αδύνατο να μην αναγνωρίσω ότι ίσως μόνο μέσω του καταναγκασμού θα είχε πετύχει τον στόχο της η εθνική στρατηγική.

(Παρένθεση: το ενδιαφέρον εδώ είναι ότι στην προσπάθεια των αρχών συντάχθηκαν εύκολα τα πιο ριζοσπαστικά μέλη της ελληνικής κοινωνίας, ενώ αντιστάθηκαν τα πιο συντηρητικά. Πάμε παρακάτω.)

Αν χάριν της κουβέντας ασπαστούμε την “πολεμική” ορολογία, ο κος Καθηγητής και το επιστημονικό επιτελείο της χώρας μπορεί να μη γνώριζαν τα πάντα για τον “εχθρό” τους (όπως και οι υπόλοιποι ειδικοί στον πλανήτη) αλλά γνώριζαν καλά τα “όπλα” τους. Αντίθετα με αυτό που πιστεύουν οι περισσότεροι, η βασική γραμμή “άμυνας” είμαστε εμείς, οι κάτοικοι αυτής της χώρας και όχι το σύστημα υγείας: αν το επιδημικό κύμα έφτανε στα νοσοκομεία χωρίς φραγμό, η κατάρρευσή τους ήταν σίγουρη. Μετά από αυτό το σημείο, θα αντιμετωπίζαμε πια την πανδημία όπως οι προπαππούδες μας την ισπανική γρίπη – ένας αιώνας προόδου θα εξανεμιζόταν σε λίγες ημέρες. Οι επιτελείς σήμαναν συντεταγμένη “υποχώρηση” για να “πολεμήσουμε” μιαν άλλη μέρα, ίσως υπό καλύτερες συνθήκες.

Με ποδοσφαιρικούς όρους, παίξαμε σύστημα κλειστό ταμπούρι, ένα υγειονομικό κατενάτσιο.

Ποιο εθνικό σύστημα υγείας;

Αλλά πώς θα μπορούσε να ήταν διαφορετικά; Η χρηματοπιστωτική κρίση του 2009 βρήκε το Εθνικό Σύστημα Υγείας (Ε.Σ.Υ.) σε μία ήδη προβληματική κατάσταση[7]: πολυδιάσπαση υπηρεσιών υγείας, ανεπάρκεια Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Π.Φ.Υ.) παράλληλα με ουσιαστική έλλειψη υπηρεσιών τριτοβάθμιας (εξειδικευμένης) φροντίδας υγείας, νοσοκομειοκεντρική οργάνωση, ιδιότυπο σύστημα χρηματοδότησης με πολλά ασφαλιστικά ταμεία αλλά εν τούτοις υψηλότατη συμμετοχή των πολιτών σε δαπάνες υγείας, άνιση πρόσβαση των πολιτών στην υγεία, κακή κατανομή ανθρώπινου δυναμικού με ανεπαρκή εκπαίδευση ή αξιολόγηση αυτών και χαμηλές απολαβές, υψηλή φαρμακευτική δαπάνη, τρομακτική παραοικονομία, σπατάλες και μίζες σε αγορά εξοπλισμού, ήταν τα βασικότερα προβλήματα παρά τις διαδοχικές προσπάθειες μεταρρύθμισης. Σε αυτά να προσθέσουμε και τη διαχρονική απροθυμία σύνταξης ουσιαστικού υγειονομικού χάρτη της χώρας με ιεράρχηση των αναγκών και προγραμματισμό της κατάρτισης του δυναμικού με βάση αυτές τις ανάγκες.

Από τον Μάιο του 2010 που υπογράφηκε η πρώτη δανειακή σύμβαση, ένας από τους πρώτους στόχους του ελληνικού κράτους ήταν η μεταρρύθμιση του συστήματος υγείας. Αρκετές από τις αλλαγές ήταν απαραίτητες, ωστόσο φαίνεται ότι η προτεραιότητα ήταν η μείωση των δημοσίων δαπανών υγείας. Κάποιες αλλαγές (π.χ. Κ.Ε.Ν., ICD10) έγιναν “στο πόδι”. Μέσα σε ένα χρόνο περικόπηκαν οι αμοιβές του προσωπικού των νοσοκομείων κατά περισσότερα από 400 εκατ. ευρώ, ενώ λίγοι από όσους έφυγαν από το σύστημα αντικαταστάθηκαν. Παράλληλα, αρκετοί πολίτες μετά τη δουλειά τους έχασαν και την ασφάλισή τους, ενώ επιδεινώθηκαν οι δείκτες δημόσιας υγείας (προσδόκιμο ζωής, βρεφική θνησιμότητα, φορείς H.I.V.). Είναι νομοτελειακό: όταν κόβεις δαπάνες υγείας, πεθαίνει περισσότερος κόσμος, ακόμα και όταν δεν έχεις να αντιμετωπίσεις πανδημίες.

Από τα μέσα της δεκαετίας, τα πράγματα άρχισαν να βελτιώνονται. Ωστόσο, η κατάσταση της Υγείας[8] στην Ελλάδα εξακολουθεί να μην είναι καλή: στη χώρα δαπανώνται κατ’ άτομο σχεδόν 40% λιγότερα χρήματα για την υγεία σε σχέση με το μέσο όρο της ΕΕ και το 1/3 από αυτά προέρχεται απευθείας από τους πολίτες – το μεγαλύτερο ποσοστό στην ΕΕ. Η πρόσβαση στην υγεία είναι δύσκολη στην Ελλάδα ενώ ένα στα 10 νοικοκυριά βιώνει καταστροφικές δαπάνες (οδηγείται σε χρεοκοπία αντιμετωπίζοντας ένα σοβαρό θέμα υγείας). Οι υπηρεσίες είναι ακόμα συγκεντρωμένες στις πόλεις ενώ η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας δεν έχει ακόμα προχωρήσει εξαιτίας έλλειψης γενικών ιατρών. Λόγω της απουσίας οργάνωσης, η Ελλάδα εξακολουθεί μεν να έχει την υψηλότερη αναλογία γιατρών ανά πληθυσμό αλλά τη χαμηλότερη σε νοσηλευτές στην ΕΕ[9]. Μολαταύτα, τα δημόσια Νοσοκομεία δεν έχουν αρκετούς γιατρούς, αφού τουλάχιστον 18.000 έφυγαν από τη χώρα στα χρόνια της κρίσης. Η πραγματικότητα είναι ότι το σύστημα έχει έλλειψη νέων ειδικών γιατρών. Έχουν απομείνει συνάδελφοι ώριμης ηλικίας με λίγους επικουρικούς και επίσης λίγους ειδικευόμενους. Στην τελευταία γραμμή άμυνας (Μονάδες Εντατικής Θεραπείας) η Ελλάδα στην έναρξη της πανδημίας ήταν πολύ χαμηλά (5,8 κλίνες ανά 100.000 κατοίκους[10] ή 557 κλίνες συνολικά[11] στο Ε.Σ.Υ.). Άλλοι παράγοντες που έπρεπε επίσης να λάβουν υπόψη οι επιτελείς ήταν η γεωγραφική απομόνωση αρκετών περιοχών της χώρας (πραγματικότητα που έφερε σε δύσκολη θέση και χώρες με προηγμένα συστήματα κατά την πανδημία[12]) σε συνδυασμό με το υποτυπώδες σύστημα αεροδιακομιδών.

Κάνοντας την ανάγκη φιλοτιμία

Όταν έγινε σαφής ο υγειονομικός κίνδυνος, οι ενέργειες προετοιμασίας έπεσαν αποκλειστικά στο χειμαζόμενο Ε.Σ.Υ. Υπό διαφορετικές συνθήκες, ίσως διατίθεντο και κάποια παραπάνω κονδύλια στην μοναδική μορφή “επίθεσης” στον SARS-CoV-2: κλειδί στην κατανόηση και τον περιορισμό της νόσου και των επιπτώσεών της είναι η πραγματοποίηση περισσότερων τεστ[13], ακόμα και στον γενικό πληθυσμό. Έτσι μπορούν να βρεθούν και να απομονωθούν στοχευμένα ακόμα και ασυμπτωματικοί φορείς διακόπτοντας την εξάπλωση. Φυσικά, ταυτόχρονα με εμάς τα γύρευε όλος ο υπόλοιπος κόσμος, αλλά κάποιες χώρες όντως τα απέκτησαν. Φαίνεται ότι εδώ έγινε επιλεκτική χρήση τους και μόνο σε μεγάλη ανάγκη. Τι κι αν ο Π.Ο.Υ. προτείνει τον έλεγχο τουλάχιστον όλων των ύποπτων περιστατικών[14]; Τελικά, στην Ελλάδα πραγματοποιήθηκαν έως σήμερα μόλις 4,8 τεστ ανά 100.000 κατοίκους, μια πολύ χαμηλή επίδοση. Η συντριπτική τους πλειονότητα έγινε σε πληθυσμούς με ήδη γνωστή διασπορά του ιού (clusters) και στο περιβάλλον νοσούντων. Σε ανθρώπους που είχαν πιθανότατα την COVID-19 αλλά δεν κινδύνευαν εμφανώς ζητήθηκε να μείνουν απλά σε καραντίνα χωρίς να είμαστε σίγουροι αν όντως έμειναν. Έτσι, ποτέ δε μάθαμε ούτε κατά προσέγγιση το πόσοι ήρθαν σε επαφή με τον SARS-CoV-2.

Στην ουσία, ακόμα και έχοντας φτάσει στον στόχο μας, στον “πρώτο γύρο” της “μάχης” με τον ιό η επιτυχία της χώρας ήταν ότι εφάρμοσε με αποτελεσματικότητα τα μέτρα προστασίας του 1918[15]. Ωστόσο, αν είναι να βγούμε οριστικά από αυτήν την ιστορία ή για να είμαστε σίγουροι αν και πότε θα ξεκινήσει ο “δεύτερος γύρος” χρειαζόμαστε περισσότερες εξετάσεις, τόσο για την ανίχνευση του ιού όσο και για τη διαπίστωση της ανοσίας (έλεγχος αντισωμάτων) στον πληθυσμό – τουλάχιστον μέχρι να έχουμε στα χέρια μας αποτελεσματικά φάρμακα και εμβόλια. Με λίγα λόγια, πρέπει να πάμε επιτέλους στην ιατρική του 21ου αιώνα.

Η ανάγκη πρέπει να φέρει την αλλαγή

Δεν είναι ξεκάθαρο πώς ακριβώς θα μοιάζει η επόμενη μέρα στην Ελλάδα. Δεν μπορούμε ακόμα να αποτιμήσουμε τις επιπτώσεις της κατάστασης αυτής σε άλλους τομείς της Υγείας (χρόνιες νόσοι, ψυχικά νοσήματα, γεννητικότητα, ψυχοκοινωνική ανάπτυξη παιδιών και εφήβων, εξαρτήσεις). Όμως, χρειαζόμαστε ένα σχέδιο για την Υγεία και το χρειαζόμαστε γρήγορα. Με αύξηση χρηματοδότησης. Βραχυπρόθεσμες (π.χ. δημιουργία αποθέματος υλικού και διαγνωστικών τεστ, αύξηση κλινών εντατικής, προσλήψεις αλλά και καλύτερο καταμερισμό δυναμικού) και μακροπρόθεσμες δράσεις (ολοκλήρωση Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, σύστημα παραπομπών και διακομιδών, δευτεροβάθμια / τριτοβάθμια / συνεχιζόμενη εκπαίδευση με βάση τις ανάγκες της χώρας). Με έμφαση σε προγράμματα πρόληψης, επιδημιολογικής παρατήρησης, προσυμπτωματικού ελέγχου, ψυχικής υγείας. Με ένα δίκαιο πλάνο συνεργασίας δημόσιας και ιδιωτικής υγείας για περιόδους κρίσης αλλά και για την κανονικότητα.

Ας αναλογιστούμε τη δική μας ευθύνη. Αυτά θα πρέπει να γίνουν αιτήματα της κοινωνίας. Γιατί ίσως την επόμενη φορά δε θα είναι αρκετό να κλειστούμε στο σπίτι ή δε θα το κάνουμε έγκαιρα ή δε θα το κάνουμε όλοι. Ακόμα και τώρα, που υπάρχει η αίσθηση μιας πρώτης νίκης στην πανδημία, πιστέψτε με ότι πολλοί συνάδελφοι στην πρώτη γραμμή δεν είχαν έγκαιρα όλα όσα έπρεπε για να κάνουν τη δουλειά τους.

Καλό το χειροκρότημα αλλά δε φτάνει.

(Στο τέταρτο και τελευταίο μέρος: οι μη υγειονομικές συνέπειες ενός υγειονομικού προβλήματος. Η Σαντορίνη στην εποχή της ανατροπής των βεβαιοτήτων)

[1] https://en.wikipedia.org/wiki/Severe_acute_respiratory_syndrome_coronavirus_2

[2] https://ourworldindata.org/coronavirus#the-growth-rate-of-covid-19-deaths

[3] https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/RRA-sixth-update-Outbreak-of-novel-coronavirus-disease-2019-COVID-19.pdf

[4] https://www.flattenthecurve.com/el/

[5] https://edition.cnn.com/2020/04/12/politics/anthony-fauci-pushback-coronavirus-measures-cnntv/index.html

[6] https://theconversation.com/stop-calling-coronavirus-pandemic-a-war-135486

[7] http://dione.lib.unipi.gr/xmlui/bitstream/handle/unipi/8268/Kolipera_Vasiliki.pdf?sequence=1&isAllowed=y

[8] https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/state/docs/2019_chp_gr_greece.pdf

[9] https://www.kathimerini.gr/1001080/article/epikairothta/ellada/peraiterw-meiwsh-twn-giatrwn-logw-brain-drain

[10] https://www.iatronet.gr/photos/enimerosi/desp12.pdf

[11] https://www.iatronet.gr/eidiseis-nea/ygeia-business/news/54504/arithmos-klinwn-ana-100000-atoma-se-diafores-xwres.html

[12] https://www.latimes.com/politics/story/2020-04-03/coronavirus-sharp-blow-rural-hospitals

[13] https://ourworldindata.org/covid-testing

[14] https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331509/WHO-COVID-19-lab_testing-2020.1-eng.pdf

[15] https://www.taathinaika.gr/gripi-kai-chiliades-thymata-stin-ellada-prin-apo-enan-aiona-1918-19/

* Ο Ανδρέας Βλάχος ζει με την οικογένειά του και εργάζεται ως Ουρολόγος στη Σαντορίνη. Επικοινωνεί γράφοντας για αυτά που γνωρίζει, για αυτά που αγαπά και για αυτά που ζητούν την προσοχή μας.

Όλες οι δημοσιεύσεις του Atlantea με άρθρα του Ανδρέα Βλάχου είναι διαθέσιμες εδώ.